13.9.5. Кордоцентез

Метод кордоцентеза (пункция сосудов пуповины плода) позволяет исследовать кровь плода, определить содержание гемоглобина, гематокритное число, уровень билирубина, группу крови, резус-фактор, кариотип плода и другие параметры.

С помощью прямой реакции Кумбса определяют взаимодействие эритроцитов плода с проникшими к нему антителами матери. Эритроциты плода фиксируют материнские антитела. При действии на эритроциты плода антиглобулиновой сыворотки образуются агглютинаты.

Наиболее достоверным критерием гемолитической болезни плода является оценка гематокритного числа, который свидетельствует о степени гемолиза эритроцитов плода. Снижение гематокритного числа на 10—15% указывает на тяжелую форму гемолитической болезни плода.

В норме гематокритное число до 28 нед составляет 35%, с 38 нед — до 44% (Г. М. Савельева).

Кордоцентез производит в стационаре высококвалифицированный акушер-гинеколог, который прошел специальную подготовку и хорошо владеет этой методикой. После определения локализации плаценты, положения плода, визуализации пуповины под местной анестезией в асептических условиях специальной иглой с пункционным адаптером под контролем УЗИ производят пункцию вены пуповины. Берут 2—3 мл крови.

Возможные осложнения: кровотечение из места пункции, образование гематомы, увеличение титра антирезус-антител в связи с плодово-материнской трансфузией, инфицирование, преждевременные роды.

13.10. Профилактика и лечение изосерологической несовместимости в зависимости от степени риска развития гемолитической болезни плода

Для диагностики изосенсибилизации (наличие антител против плода) женщинам с резус-отрицательной кровью проводят серологические исследования во время беременности в динамике ее развития. Наличие антител и повышение титра атипических антител может указывать на развивающееся заболевание плода, однако, не всегда, так как у сенсибилизированных пациенток (повторная беременность, переливание крови, аборты, мертворождения в анамнезе) до настоящей беременности уже имеются специфические иммуноглобулины (антитела к резус-фактору или к системе АВО), которые сохраняются на всю жизнь. Это так называемые антитела памяти.

Тесной коррелятивной связи между значениями титра антител и тяжестью анемии плода не имеется.

В связи с этим для диагностики гемолитической болезни плода существуют другие методы исследования, которые изложены выше.

При взятии на учет беременных с резус-отрицательной кровью следует учитывать риск развития гемолитической болезни у плода, новорожденного. Различают высокую и низкую степени риска.

13.10.1. Низкий риск

• Факторы риска

К ним относятся:

• первая беременность;

• повторная беременность без наличия у женщины антител в крови;

• резус-отрицательная принадлежность крови у отца ребенка (т. е. и у плода).

Объем исследования (кроме общепринятого) включает определение наличия и титра антител до 28 нед 1 раз в месяц, после 28 нед 2 раза в месяц.

При выполнении инвазивных вмешательств, к которым относятся биопсия хориона, кордоцентез, амниоцентез, а также при осложненном течении беременности (отслойка хориона, маточное кровотечение, угроза прерывания беременности) проводят неспецифическую и специфическую изоиммунизации во время беременности.

• Неспецифическая профилактика

К неспецифической профилактике относят назначение препаратов антиагрегантного действия (агапурин по 25 мг 2—3 раза в день, глюконата кальция по 0,5 г 3 раза в день, препаратов железа для профилактики анемии, рутина по 0,02 г 2—3 раза в день, теоникола по 0,15 г или метионина по 0,25 г 2—3 раза в день, на ночь — супрастина по 0,025 г.

• Специфическая профилактика

К специфической профилактике относят введение препарата анти-D-иммуноглобулина во время беременности и после родов (аборта, внематочной беременности, удаления пузырного заноса).

Обязательным условием проведения специфической иммунопрофилактики является отсутствие в крови матери специфических антирезусных антител.

В I триместре беременности (10—13 нед) вводят 50 мкг антирезус-D-иммуноглобулина, во II триместре (27—28 нед) — 300 мкг, после родов — 350 мкг. Способ введения внутримышечный.

В 28 нед беременности специфическая иммунопрофилактика резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам проводится при следующих факторах:

• отслойке хориона, плаценты;

• кровянистых выделений из матки (маточно-плацентарная инфузия);

• угрозе преждевременных родов;

• наличии у матери сахарного диабета, артериальной гипертензии, плацентарной недостаточности;

• резус-положительной принадлежности крови отца ребенка;

• неблагоприятном гомозиготном генотипе отца ребенка, при котором могут родиться только резус-положительные дети (Rh-фактор Dd);

• случайной трансфузии резус-положительной крови (даже введенной внутримышечно).

Специфическая иммунопрофилактика во время беременности не исключает необходимости введения антирезус-D-иммуноглобулина в первые 24—72 ч после родов.

Следует быстрее после любой ситуации, провоцирующей поступление эритроцитов плода в кровоток матери, вводить антирезус-В-иммуноглобулин. Дозу вводимого иммуноглобулина рассчитывают исходя из срока беременности и величины плодово-материнской трансфузии.

В I триместре беременности объем крови у плода незначителен и вероятность сенсибилизации матери после какой-либо из перечисленных причин низка. Поэтому матери вводят 50 мкг антирезус-D-иммуноглобулина.

Во II и III триместрах беременности объем крови плода гораздо больше, трансфузия может достигать нескольких миллилитров. Женщине вводят большую дозу и проводят окраску мазка материнской крови по Клейхауэру. Это исследование позволяет определить количество эритроцитов плода, а следовательно, объем плодово-материнской трансфузии (основываясь на свойстве эритроцитов плода выдерживать денатурирующее действие спиртов или кислот) и рассчитать дополнительную дозу препарата.

Противопоказания к назначению антирезус-D-иммуноглобулина:

• резус-положительная кровь у родильницы;

• резус-отрицательная кровь, содержащая противорезусные антитела у родильницы;

• введение препарата женщинам с резус-отрицательной кровью позже чем через 72 ч после родов, абортов или внематочной беременности.

Причины неадекватной антирезус-профилактики при предыдущей беременности могут быть следующие:

• не было сведений о Rh-принадлежности женщины на ранних этапах беременности при угрожающем аборте с кровотечением;

• IgD или не назначался, или не был введен своевременно;

• введенная доза IgD оказалась недостаточной;

• женщина отказалась от введения ей IgD (на религиозной почве или по другой причине);

• у беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh-принадлежность.

• Действие введенных пассивных антирезусных антител

Предполагают, что введенные антитела блокируют антигенные участки резус-положительных эритроцитов и таким образом предотвращается образование активных новых антител в системе макрофагов материнского организма. Избыток антител (в результате введенных пассивных антител) ограничивает образование новых антител, т. е. подавляет иммунный ответ материнского организма.

Пациенткам даже при низкой степени риска не рекомендуется (по возможности) расширять показания к инвазивным методам диагностики, при которых могут возникнуть маточно-плацентарные трансфузии и сенсибилизация к резус-фактору.