12.5.2. Эхографическая диагностика многоплодной беременности
Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является эхографическое исследование. Точность диагностики составляет 99,3%, начиная с самых ранних сроков беременности.
Ультразвуковое исследование позволяет не только осуществить раннюю диагностику много-плодной беременности, но и определить:
• положение и предлежание плодов;
• характер развития плодов;
• локализацию, структуру и количество плацент;
• количество амниотических полостей;
• объем околоплодных вод;
• врожденные пороки развития и антенатальную смерть плодов;
• состояние плодов с функциональной точки зрения;
• характер МПК и ФПК с помощью допплерографии.
В I триместре ультразвуковая диагностика многоплодия основана на выявлении двух и более эхографических контуров плодных яиц начиная с 4—5-й недели беременности.
С 5—6-й недели беременности визуализируются эмбрионы (рис. 12.7).
Использование эхографии показало, что имеет место несоответствие между числом выявленных многоплодных беременностей в ранние сроки и количеством рождения близнецов. Среди пациенток с обнаруженной до 10 нед многоплодной беременностью только у половины из них родились близнецы. Причины такого расхождения следующие.
Рис. 12.7. Эхограмма. Два плодных яйца с эмбрионами в полости матки.
1. Анэмбриония одного плодного яйца (феномен «отмирания одного плодного яйца»). Пустое плодное яйцо отличается меньшими размерами. В процессе прогрессирования беременности отсутствует динамика его роста, и в конечном итоге оно подвергается редукции.
2. Смерть одного из эмбрионов. Умерший эмбрион визуализируется до того времени, пока в полости плодного яйца сохраняется амниотическая жидкость.
3. Ошибки диагностики:
• неправильная интерпретация желточного мешка;
• внутриматочное скопление крови при отслойке трофобласта при одноплодной беременности;
• децидуальные изменения эндометрия в добавочном роге матки.
4. Иллюзия эхографической картины двух амниотических полостей (рис. 12.8), которая может быть обусловлена:
• чрезмерным давлением ультразвукового датчика на область живота и соответственно на мочевой пузырь и матку;
• деформацией полости матки миоматозным узлом или внутриматочной перегородкой;
• повышенным тонусом матки;
• сегментарным сокращением миометрия.
С другой стороны, во избежание диагностических ошибок следует также учитывать и технические сложности при идентификации двух и более эмбрионов в одном плодном яйце (при моноамниотической двойне). Крайне редко возможно сочетание маточной и внематочной (чаще всего трубной) локализации плодных яиц.
Определенное прогностическое значение в установлении зиготности имеет эхографическое выявление желтого тела в яичнике. При обнаружении желтых тел в обоих яичниках уже в ранние сроки беременности возможна диагностика дизиготной двойни. В то же время выявление желтого тела только в одном яичнике не позволяет установить зиготность.
Эхография многоплодной беременности во II и III триместрах беременности определенным образом упрощается и считается достоверной при получении в одной плоскости (проекции) изображения двух и более плодов, головок, туловищ или ягодиц плодов и т. д.
Имеются трудности в ультразвуковой диагностике в конце беременности (или в родах) при локализации головки одного из плодов в полости малого таза. Трудно визуализировать также в одной плоскости сканирования трех и более плодов, что может привести к ошибочной диагностике двойни вместо тройни. В связи с этим чаще всего их изображение получают на двух-трех эхограммах.
Рис. 12.8. Эхограммы. Ложная картина двух полостей в матке.
Особые сложности возникают при эхографической диагностике давно замершего, неразвивающегося одного плода из двойни («бумажного плода»), а также при наличии сросшихся близнецов. В этих случаях необходимы повторные исследования.
Диагностика положения и предлежания плодов особенно важна перед родами для выбора оптимального метода родоразрешения и не имеет особого практического значения в ранние сроки беременности. Установление взаимного расположения плодов основывается не только на визуализации их головок, но и на определении ориентации их продольной оси, локализации туловищ.
Наиболее часто при двойне плоды располагаются в продольном положении (оба в головном, один в головном и другой в тазовом, оба в тазовом предлежании).
Реже наблюдается сочетание продольного и поперечного положения или только поперечного расположения плодов (рис. 12.9).
Ультразвуковая диагностика дает возможность получения объективных фетометрических критериев для динамического наблюдения за ростом и развитием плодов. В конце I и начале II триместра беременности чаще всего не выявляется различий как между размерами самих плодов, так и фетометрических показателей, характерных для одноплодной беременности.
Начиная со второй половины беременности, фотометрические отличия от одноплодной беременности в основном проявляются со стороны размеров головы (БПР) и среднего диаметра живота плодов.
Следует учитывать возможность возникновения ЗВУР и неравномерного (диссоциированного) развития плодов и, следовательно, неодинаковые их размеры.
При этом возможно наличие гипотрофии плодов как при их диссоциации, так и без диссоциации, а также физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго.
К критериям диссоциированного развития близнецов в период беременности ближе к сроку родов или сразу после их рождения относят:
• различие в массе плодов — составляет 15— 20% от массы большего плода или 500 г и более;
• разница значений БПР — составляет более 6 мм;
• разница значений длины бедренной кости — составляет более 5 мм;
• разница значений в длине окружности живота — составляет 20 мм и более.
Дополнительными диагностическими признаками являются: маловодие и нарушение ФПК по данным допплерографии.
Ультразвуковая плацентография при многоплодии позволяет выявить:
• количество плацент;
• локализацию плацент;
• структуру плацент;
• наличие перегородки между амниотическими полостями (плодовместилищами).
Рис. 12.9. Варианты расположения плодов при двойне.
а — оба плода в головном предлежании; б — один плод в головном, другой в тазовом предлежании;
в — оба плода в поперечном положении.
При двойне выявляются одна или две плаценты.
Визуализация двух плацент облегчается при их локализации на противоположных стенках матки. Иногда плаценты интимно прилегают друг к другу (слитные), что, наоборот, затрудняет их идентификацию.
Визуализация перегородки в определенной степени способствует уточнению типа плацентации (монохориальный или дихориальный). Выявление перегородки свидетельствует, что плоды находятся в двух раздельных амниотических полостях, и является важным для исключения сращения двойни.
Перегородка может быть как при монохориальном типе плацентации (состоит из двух оболочек амниона), так и при дихориальном (состоит из двух оболочек амниона и двух оболочек хориона).
При эхографии невозможно отличить двухслойную от четырехслойной мембраны.
При наличии двух плацент перегородка чаще всего видится проходящей между плодами через матку по диагонали от края одной плаценты до противоположного края другой.
При наличии только одной плаценты или слитных плацент перегородка начинается от центра.
Плод может касаться перегородки, но не пересекает ее. У перегородки нет свободного края в амниотической жидкости, что отличает ее от внутриматочных перегородок, сращений, амниотических тяжей.
Отсутствие визуализации перегородки позволяет подозревать наличие моноамниотической двойни, представляющей высокий риск при родоразрешении.
Выявить перегородку трудно при наличии многоводия или выраженного маловодия, а также, когда перегородка располагается в плоскости, параллельной ультразвуковому лучу.
При отсутствии перегородки (моноамниотическая двойня) почти всегда выявляется перекручивание пуповин, увеличивается вероятность обнаружения аномалий развития (сращения) плодов.
При обнаружении монохориальной двойни необходимо проводить динамическое эхографическое исследование не реже чем 1 раз в 2 нед с целью выявления возможного трансфузионного синдрома.
При эхографии нередко имеет место гипердиагностика монохориального типа плацентации и/или моноамниотической двойни.
При ультразвуковой диагностике важной представляется четкая визуализация анатомических образований и внутренних органов каждого из плодов, поиск врожденных пороков развития. С этой целью необходимо тщательное изучение эхографического изображения головок, позвоночников, органов грудной клетки и брюшной полости, конечностей плодов.
Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития при наличии многоплодия существенно не отличается от таковой при одноплодной беременности.
Ультразвуковая фетометрия в сочетании с плацентографией позволяет рано обнаружить трансфузионный синдром близнецов, который характеризуется наличием:
• одной плаценты;
• общих сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому сбросу крови от одного плода (донора) к другому (реципиенту);
• выраженной диссоциации размеров плодов (задержка развития у плода-донора);
• многоводия и водянки (общий отек, асцит, перикардиальный или плевральный выпот) у плода-реципиента, что обусловлено сердечной недостаточностью;
• маловодия у плода-донора.
Ведущим критерием в антенатальной ультразвуковой диагностике обратной артериальной перфузии является обнаружение признаков недоразвития одного из плодов (плод-реципиент).
Этот плод ошибочно может быть принят за умершего, а выявленные изменения расценены как посмертные. Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать допплерографию.
Плод-донор, как правило, морфологически здоров, хромосомный набор у него в пределах нормы. Однако у этого плода всегда определяются водянка, ЗВУР, гипертрофия правого желудочка и гепатоспленомегалия, что является признаками перегрузки сердца.
Заподозрить обратную артериальную перфузию можно в тех случаях, когда при многоплодной беременности один из плодов имеет причудливые очертания.
В течение беременности следует проводить динамически ультразвуковой контроль за состоянием плода-донора. Особое внимание уделяют выявлению признаков сердечной недостаточности (многоводие, асцит, расширение камер сердца, гепатоспленомегалия, гидроторакс, периакардиальный выпот) и ЗВУР.
Развитие признаков сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.
Следует уделить внимание поиску сросшихся близнецов при отсутствии перегородки. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с конца I триместра беременности. Следует отметить, что с увеличением срока беременности вероятность ошибки в ультразвуковой диагностике сросшихся близнецов уменьшается.
К диагностическим критериям сросшихся близнецов следует отнести:
• невозможность раздельной визуализации плодов в месте их сращения независимо от плоскости угла сканирования;
• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов при перемене положения тела беременной или в результате наружных манипуляций;
• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов на протяжении нескольких ультразвуковых исследований;
• определение симметричных частей тела близнецов и их синхронные движения;
• отсутствие амниотических перегородок;
• наличие единой плаценты;
• наличие более трех сосудов в сечении пуповины;
• врожденные пороки развития;
• невозможность раздельной визуализации плодов в месте их сращения независимо от плоскости угла сканирования;
• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов при перемене положения тела беременной или в результате наружных манипуляций;
• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов на протяжении нескольких ультразвуковых исследований;
• определение симметричных частей тела близнецов и их синхронных движений;
• отсутствие амниотических перегородок;
• наличие единой плаценты;
• более трех сосудов в сечении пуповины;
• врожденные пороки развития.
Особую значимость приобретает УЗИ в пренатальном определении зиготности близнецов, что важно для выбора врачебной тактики при наличии врожденной патологии плодов.
Эхографическими признаками, характеризующими зиготность плодов, являются:
• количество плацент;
• количество амниотических полостей;
• пол близнецов;
• наличие трансфузионного синдрома;
• перекручивание пуповин.
Наибольшие трудности в пренатальном определении зиготности возникают при наличии дихориальной и диамниотической двойни с однополыми близнецами.
Одним из диагностических приемов для оценки зиготности двойни при визуализации одной плаценты (монохориальный тип или «слившиеся» плаценты при дихориальном типе) является оценка формы плаценты в области прикрепления перегородки.
При дихориальной двойне определяется «зонтообразная» форма плаценты в области прикрепления перегородки, а при монохориальной двойне она имеет Т-образную форму (рис. 12.10).
Принимая во внимание высокую перинатальную заболеваемость и смертность при многоплодной беременности, эхографическое исследование целесообразно дополнить функциональной ультразвуковой оценкой состояния близнецов, включая изучение дыхательных движений плодов, их двигательной активности и тонуса.
Важной является допплерографическая оценка МПК и ФПК.
При многоплодной беременности, как правило, отмечаются более низкие значения индексов периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях, что, вероятно, является адаптационной реакцией организма беременной.
Допплерографическое исследование кровотока в артериях пуповины позволяет подтвердить диссоциированное развитие плодов. При наличии ЗВУР одного из плодов выявляется повышение значений индексов периферического сосудистого сопротивления в артериях его пуповины. Так, разница СДО в артериях пуповины более чем на 0,8 позволяет эффективно подтвердить диссоциированный рост плодов.
Допплерографическое исследование ФПК дает возможность также уточнить диагноз трансфузионного синдрома.
Ранняя (до 24 нед) диагностика многоплодия способствует оптимизации ведения беременности и родов, что оказывает влияние на частоту перинатальной заболеваемости и смертности близнецов. При этом следует учитывать также возможность предотвращения перинатальной смертности в тех наблюдениях, где при УЗИ выявлены медицинские показания для прерывания беременности (врожденные пороки развития, антенатальная смерть одного плода, острое многоводие).
Рис. 12.10. Формы прикрепления оболочек к плаценте при различных типах плацентации.
а — Т-образная форма при монохориальном типе; б — зонтообразная форма при дихориальном типе:
1 — амнион, 2 — Т-образная форма, 3 — хорион, 4 — зонтообразная форма.