1.2.3. Организация медицинской помощи новорожденным в перинатальном центре

Зарубежный опыт и логика развития событий подсказывают необходимость перехода к новой для нашей страны организационной форме охраны материнства и детства — перинатальным центрам.

Эта форма представляется наиболее прогрессивной и перспективной. Ведь интенсивная терапия в таких учреждениях, где концентрируются беременные высокого риска и, следовательно, транспортировка осуществляется in utero, начинается на уровне плода и продолжается непосредственно после рождения в отделении интенсивной терапии. Только одна эта организационная мера позволяет более чем в 2 раза снизить смертность среди новорожденных с очень низкой массой тела.

Известно также, что в нашей стране более половины пациентов, умерших в неонатальном периоде, погибают в 1-е сутки жизни.

Таким образом, организационная стратегия в обсуждаемой проблеме заключается в максимальном приближении высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии к первым минутам и часам жизни.

Хотя первичная помощь и реанимация новорожденным независимо от организационного уровня родовспомогательного учреждения оказывается по единой схеме, утвержденной приказом МЗ РФ № 372 от 28.12.95 г., тем не менее наибольшие возможности для ее эффективного осуществления имеются в перинатальном центре.

При оказании первичной и реанимационной помощи новорожденному необходимо строго соблюдать следующую последовательность действий:

1) прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;

2) оценка состояния ребенка сразу после рождения;

3) восстановление свободной проходимости дыхательных путей;

4) восстановление адекватного дыхания;

5) восстановление адекватной сердечной деятельности;

6) введение медикаментов.

Процесс подготовки включает в себя:

1. Создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале и в операционной не ниже 24 °С и установка источника лучистого тепла, заранее нагретого).

2. Подготовку реанимационного оборудования, размещенного в операционной и доступного для использования при первой необходимости.

Объем первичной помощи и реанимации зависит от состояния ребенка сразу после рождения.

При решении вопроса о начале лечебных мероприятий необходимо оценить выраженность признаков живорожденности, к каковым относятся самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех указанных четырех признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит.

Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.

Реанимационные мероприятия заключаются в следующем. После фиксации времени рождения ребенка, помещения его под источник лучистого тепла, обтирания теплой пеленкой новорожденному придают положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку и проводят отсасывание сначала содержимого ротовой полости, затем носовых ходов. При использовании электроотсоса разрежение не должно превышать 0,1 атм. (100 мм рт. ст.). Катетером нельзя касаться задней стенки глотки во избежание асфиксии. Если околоплодные воды окрашены меконием, то отсасывание содержимого ротовой полости и носовых ходов нужно произвести уже при рождении головки, а после рождения ребенка необходимо провести прямую ларингоскопию и санировать трахею через интубационную трубку. Через 5 мин после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии следует провести отсасывание содержимого из желудка.

Далее производится оценка дыхания. В благоприятном варианте это будет регулярное спонтанное дыхание, что позволяет оценить частоту сердечных сокращений. Если она выше 100 уд/мин, оценивается окраска кожных покровов. В случае цианотичности кожи проводится ингаляция кислорода и продолжается наблюдение за новорожденным.

Если дыхание отсутствует или нерегулярно, то необходимо провести искусственную вентиляцию легких мешком «Амбу» 100% кислородом в течение 15—30 с. Такое же мероприятие проводится и при спонтанном дыхании, но выраженной брадикардии (число сердечных сокращений менее 100 уд/мин).

В большинстве случаев масочная вентиляция эффективна, но она противопоказана при подозрении на диафрагмальную грыжу.

Маску накладывают на лицо ребенка таким образом, чтобы верхняя часть обтуратора легла на переносицу, а нижняя — на подбородок. После проверки герметичности наложения маски необходимо сжать мешок 2—3 раза всей кистью, наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Если экскурсия последней удовлетворительна, необходимо приступить к проведению начального этапа вентиляции при частоте дыхания 40 уд/мин (10 вдохов за 15 с).

В тех случаях, когда масочная искусственная вентиляция легких продолжается более 2 мин, следует ввести в желудок через рот стерильный желудочный зонд № 8 (зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура). Глубина введения равна расстоянию от переносицы до мочки уха и далее — до мечевидного отростка.

С помощью шприца емкостью 20 мл через зонд необходимо плавно отсосать содержимое желудка, после чего зонд фиксируют лейкопластырем на щеке ребенка и оставляют открытым на весь период масочной вентиляции легких. При сохранении вздутия живота после завершения искусственной вентиляции целесообразно оставить зонд в желудке до ликвидации признаков метеоризма.

При двусторонней атрезии хоан, синдроме Пьера Робена, невозможности обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка в ходе масочной вентиляции следует использовать воздуховод, который должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки. Манжета при этом остается на губах ребенка.

Если после первичной масочной вентиляции число сердцебиений больше 100 уд/мин, то следует дождаться спонтанных дыхательных движений, после чего прекратить искусственную вентиляцию легких.

При брадикардии ниже 100, но выше 80 уд/мин масочная искусственная вентиляция легких должна проводиться в течение 30 с, после чего вновь оценивают число сердечных сокращений.

При брадикардии ниже 80 уд/мин наряду с масочной искусственной вентиляцией легких необходимо проводить непрямой массаж сердца в течение тех же 30 с.

Непрямой массаж сердца может быть проведен одним из двух способов:

1) с помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти;

2) с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку пациента.

В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину следует осуществлять на границе средней и нижней трети с амплитудой 1,5—2,0 см и частотой 120 уд/мин (два сжатия в секунду).

Искусственная вентиляция легких во время массажа сердца проводится с частотой 40 циклов в 1 мин. При этом сжатия грудины необходимо осуществлять только в фазу выдоха при соотношении «вдох / нажатия грудины» — 1:3. При проведении непрямого массажа сердца на фоне масочной искусственной вентиляции легких обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.

Если после очередного контроля за частотой сердцебиений, сохраняется брадикардия менее 80 уд/мин, показаны интубация трахеи, продолжение искусственной вентиляции легких, непрямого массажа сердца и введение эндотрахеально 0,1—0,3 мл/кг адреналина в разведении 1:10 000.

Если при проведении искусственной вентиляции легких через интубационную трубку имеется возможность контролировать давление в дыхательных путях, то первые 2—3 вдоха следует выполнять с максимальным давлением на вдохе 30—40 см вод. ст. В дальнейшем давление на вдохе должно составлять 15—20 см вод. ст., а при мекониальной аспирации 20—40 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха — 2 см вод. ст.

Через 30 с вновь проводится контроль за частотой сердечных сокращений. Если пульс чаще 100 уд/мин, непрямой массаж сердца прекращается, а ИВЛ продолжается до появления регулярного дыхания. В том случае, когда пульс остается менее 100 уд/мин, ИВЛ и непрямой массаж сердца продолжаются и катетеризируется пупочная вена, в которую вводится 0,1—0,3 мл/кг адреналина в разведении 1:10 000.

Если брадикардия сохраняется и имеются признаки гиповолемии при продолжающихся искусственной вентиляции легких и непрямом массаже сердца, необходимо начинать внутривенную инфузию изотонического раствора натрия хлорида или 5% альбумина в дозе 10 мл/кг, а также 4% раствора гидрокарбоната натрия из расчета 4 мл/кг в 1 мин. При этом скорость введения — 2 мл/кг в 1 мин (не быстрее чем за 2 мин).

Применение гидрокарбоната натрия целесообразно только на фоне адекватной ИВЛ при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии. При острой интранатальной гипоксии его введение не оправдано.

Реанимацию в родильном зале прекращают, если в течение 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность.

Положительный эффект от реанимационных мероприятий, когда в течение первых 20 мин жизни восстанавливаются адекватное дыхание, нормальная ЧСС и цвет кожных покровов, служит основанием для прекращения реанимации и перевода ребенка в отделение интенсивной терапии и реанимации для последующего лечения. Туда же переводятся и пациенты с неадекватным самостоятельным дыханием, шоком, судорогами и разлитым цианозом. При этом искусственная вентиляция легких, начатая в родильном зале, не прекращается. В отделении реанимации и интенсивной терапии проводят комплексное лечение по принципам интенсивной посиндромной терапии.

Как правило, основную массу пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии составляют маловесные, недоношенные с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также доношенные дети в критическом состоянии, при котором утрачена или значительно нарушена одна или несколько жизненно важных функций организма, что требует либо их искусственного восполнения, либо существенной терапевтической поддержки.

Расчеты показывают, что на каждую 1000 беременностей, завершившихся родами, реанимационно-интенсивная помощь требуется в среднем 100 новорожденным. Потребность в реанимационно-интенсивных койках при условии занятости коечного фонда на 80—85% и продолжительности пребывания на койке от 7 до 10 дней составляет 4 койки на каждую 1000 живорожденных детей.

Существует и другой вариант расчета в зависимости от численности населения: при населении 0,25; 0,5; 0,75; 1,0 и 1,5 млн. потребность в реанимационных койках для новорожденных составляет соответственно 4; 8; 11; 15 и 22, а во врачах для оказания круглосуточной помощи — 1; 1,5; 2; 3; 4. Опыт показывает, что нецелесообразно содержать малокоечные, маломощные отделения реанимации и интенсивной терапии.

Оптимальный коечный состав 12—20 мест, при этом одна треть — реанимационные и две трети — интенсивные койки.

При организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных должен быть предусмотрен следующий набор помещений: реанимационно-интенсивные залы, изоляторы, экспресс-лаборатория, комнаты для врачебного, сестринского персонала, для родителей и для хранения медицинской аппаратуры. Обязательно выделение санитарной зоны, а также зоны для обработки и проверки работоспособности аппаратуры.

Очень важно разработать «грязный» и «чистый» маршруты для движения аппаратуры и посетителей.

Современные нормативы площади на одно реанимационно-интенсивное место составляют от 7,5 до 11 м². В оптимальном варианте целесообразно иметь еще по 11 м² площади на каждое реанимационное место для хранения аппаратуры и расходного материала.

Основой лечебного места служит инкубатор — минимум 1,5 л на одно место для пациента. Соотношение стандартных и интенсивных (серво-контроль, двойная стенка) моделей инкубаторов 2:1.

Комплект лечебной аппаратуры на каждое место состоит из респиратора для длительной ИВЛ, отсоса для аспирации слизи, двух инфузионных насосов, лампы для фототерапии, наборов для реанимации, дренирования плевральных полостей, заменного переливания крови, катетеров (желудочных, пупочных), наборов игл-»бабочек» и подключичных катетеров.

Кроме того, в отделении должны быть реанимационный стол с источником лучистого тепла и сервоконтролем, компрессоры для обеспечения сжатым воздухом и кислородные установки.

В комплект диагностической аппаратуры на каждое рабочее место входят:

1) монитор слежения за частотой сердцебиения и дыхания;

2) монитор для контроля артериального давления;

3) монитор для транскутанного определения напряжения кислорода и углекислого газа в крови;

4) пульсооксиметр для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом;

5) температурный монитор.

Необходим также общий на отделение набор диагностических приборов, включающий транскутанный билирубинометр (типа «Билитест-М») для определения и мониторирования уровня билирубина бескровным способом, прибор типа «Билимет» для определения билирубина микрометодом в крови, аппараты для определения КОС, электролитов, глюкозы, гематокритную центрифугу, портативный рентгеновский аппарат, ультрасонографический аппарат, трансиллюминатор.

Важным элементом организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных является штатное расписание (врач анестезиолог-реаниматолог из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных). Минимальное расписание включает пост медицинских сестер (4,75 ставки) на 2 койки, пост врачебный (4,75 ставки) — на 6 коек, пост младших медицинских сестер (4,75 ставки) — на 6 коек. Кроме того, должны быть предусмотрены должности заведующего отделением, старшей медицинской сестры, процедурной медицинской сестры, врача-невропатолога, врача-лаборанта и 4,5 ставки лаборантов для круглосуточного обслуживания экспресс-лаборатории.

Зарубежный опыт показывает, что оптимальным для отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных является следующий количественный врачебный состав: на 4 койки 5 ставок врача; на 8 — 7,5; на 11 — 10; на 15 — 15; на 22 - 20 врачей.

Соотношение медицинских сестер к больным, находящимся в критическом состоянии, 1:1, а для пациентов, требующих интенсивной терапии, 1:3. На 20 реанимационно-интенсивных коек требуется 50 медицинских сестер. Важно предусмотреть так называемую кофейную медицинскую сестру, которая в случае необходимости может подменить свою коллегу при ее кратковременных вынужденных отлучках.

Показания к поступлению в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

1. Респираторные нарушения (синдром дыхательных расстройств, мекониальная аспирация, диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, пневмония).

2. Низкая масса тела при рождении (2000 г и менее).

3. Тяжелая неонатальная инфекция бактериальной и вирусной этиологии.

4. Тяжелая асфиксия при рождении.

5. Судорожный синдром, церебральные нарушения, включая внутричерепные кровоизлияния.

6. Метаболические нарушения, гипогликемия, электролитные нарушения и др.

7. Сердечно-сосудистая недостаточность. При указанных ситуациях речь, как правило, идет о пациентах, состояние которых определяется как тяжелое или критическое.

Однако во всех родовспомогательных учреждениях всегда имеется достаточно большая группа новорожденных с высоким риском перинатальной патологии (это высокий показатель страдания плода, отягощенный акушерский анамнез у матери, летальные исходы для плода и новорожденного при предыдущих беременностях) и с нетяжелыми формами соматических и неврологических заболеваний.

Для таких пациентов должен быть развернут блок (пост) группы высокого риска. Разделение потоков новорожденных позволяет улучшить качество лечения, открывает возможность для маневра в неординарных ситуациях.

Как известно, большую долю в структуре перинатальной заболеваемости и смертности составляет патология, которая в отчетной документации формулируется как «внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении». Другими словами, у большинства больных новорожденных наблюдается симптомокомплекс нарушения мозгового кровообращения. Поэтому включение невропатолога в штат отделения интенсивной помощи новорожденным становится совершенно необходимым.

Долечивание, выхаживание и первичная реабилитация новорожденных, оставшихся живыми в экстремальных условиях патологии неонатального периода, проводят в отделении патологии доношенных и недоношенных новорожденных, откуда большая часть пациентов уходит домой. Наблюдение за ними продолжает консультативная поликлиника перинатального центра, завершая цикл оказания перинатальной помощи.