11.6. Профилактика

Профилактические мероприятия основаны прежде всего на современных представлениях о причинах и патогенезе этой патологии. Поэтому у женщин группы риска (нейроэндокринные заболевания, хронические инфекции и интоксикации, инфантилизм) следует особенно тщательно определять сроки беременности и родов.

В 38 нед необходимо провести оценку готовности организма матери к родам, углубленное исследование состояния плода. Если шейка матки сохраняется «незрелой», необходимо госпитализировать женщину в стационар не позднее 39—40 нед беременности.

Следует провести оценку состояния плода и структурной «зрелости» плаценты с помощью УЗИ, а также реактивности сердечно-сосудистой системы плода для определения наличия и степени выраженности переношенной беременности.

При выявлении гипоксемии плода необходимо провести медикаментозную подготовку к родам (инфузия актовегина). При выраженной или тяжелой гипоксемии — срочное родоразрешение.

За время наблюдения во время беременности необходимо сопоставлять развитие плода и ультразвуковые критерии плаценты с гестационным сроком.

После 40 нед беременности подготовку шейки матки к родам необходимо проводить ускоренным методом и преимущественно с помощью препаратов простагландина Е₂.

К срокам индивидуального развития плода относятся 38—40 нед гестации. Все, что свыше 40 нед, — следует отнести к патологии.

Глава 12. Многоплодная беременность

Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов (двойня, тройня и т. д.). Дети, родившиеся при многоплодной беременности, являются близнецами.

При многоплодной беременности и в родах осложнения развиваются значительно чаще, чем при одноплодной, поэтому ее следует отнести к состояниям, занимающим пограничное положение между физиологией и патологией.

Многоплодная беременность встречается в 0,4—1,6% случаев.

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с более активным применением технологий вспомогательной репродукции.

Соотношение спонтанной и индуцированной многоплодной беременности при этом составляет 1:1. Происходит одновременное созревание нескольких фолликулов (3—4 и более) и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Эхограмма. Тройня.

12.1. Типы близнецов. Причины их возникновения

Различают два основных типа близнецов: однояйцовые (монозиготные, гомологичные, идентичные) и разнояйцовые (дизиготные, гетерологичные).

12.1.1. Разнояйцевая (дизиготная) двойня

Более часто встречаются дизиготные двойни (в 66—75% всех двойней). Частота рождения дизиготных (разнояйцовых) близнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов.

В странах Африки отмечена высокая частота рождения близнецов, в Европе и США — средняя, в Японии — низкая. Наиболее высокая частота рождения дизиготных близнецов (40 : 1000) была зарегистрирована в Западной Африке.

Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.

Дизиготные двойни всегда характеризуются дихориальным, диамниотическим типом плацентации (рис. 12.2). При этом всегда будет две автономные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить. Два плодовместилища разделены между собой двумя хориальными и двумя амниотическими оболочками.

Одной из основных причин образования дизиготных близнецов является мощная гормональная стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из одного фолликула.

Рис. 12.2. Дизиготная двойня

а — формирование двойни, б — дихориальный, диамниотический тип плацентации

Возможно также, что активация гипоталамических рилизинг-факторов приводит к стимуляции гипофиза и дальнейшей полиовуляции.

Не исключено, что в результате различной чувствительности рецепторов передней доли гипофиза уровень ФСГ может варьировать в широких пределах, временами приводя к полиовуляции

Сходная картина полиовуляции на фоне повышенного уровня ФСГ может развиваться и при проведении стимуляции (гиперстимуляции), овуляции кломифенцитратом, клостильбегитом, хорионическим гонадотропином.

Отмечена определенная зависимость между рядом факторов и частотой возникновения дизиготной двойни.

Так, среди женщин с многоплодной беременностью чаще встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Среди этих женщин преобладают повторнобеременные, с относительно большой массой тела и ростом. У тех женщин, у которых уже была дизиготная двойня имеется больший шанс возникновения ее вновь Вероятнее всего предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии по рецессивному типу. При наличии в анамнезе монозиготной двойни шанс ее повторного развития у той же женщины не больше, чем в общей популяции.

Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном ее строении, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Технологии вспомогательной репродукции оказали прямое влияние на увеличение частоты образования дизиготных близнецов, что является следствием используемой при этом стимуляции ФСГ и ЛГ, что в свою очередь приводит к множественной овуляции.

Предполагается, что почти все индуцированные беременности — мультизиготные. Это обусловлено тем, что в результате стимуляции сразу происходит овуляция нескольких фолликулов. При одновременном оплодотворении нескольких яйцеклеток некоторые из них могут расщепляться и при этом образуется «смесь» дизиготных и монозиготных близнецов.

Теоретически существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток разных овуляционных периодов, с наступлением новой беременности при наличии возникшей ранее, так как при этом может происходить очередная овуляция. В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в маточные трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при последней овуляции. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в децидуальную (отпадающую) оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом

В литературе имеется описание наблюдения, когда у женщины с полным раздвоением матки и влагалища в каждой из маток были обнаружены одновременно развивающиеся беременности: в одной — 12-недельная, во второй — 4-недельная.

Возможно также возникновение многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же овуляционного периода, но оплодотворенных различными половыми партнерами.