11.5. Родоразрешение при переношенной беременности

Прежде чем решить вопрос о времени и методе родоразрешения при переношенной беременности, следует оценить наиболее важные факторы риска по анте- и интранатальной патологии.

1. Уточнить срок беременности, наличие и степень перенашивания.

2. Оценить состояние плода, плаценты, патологию оводненности плода (маловодие).

3. Определить биологическую готовность шейки матки к родам.

4. Выяснить акушерскую ситуацию.

Для уточнения предполагаемого срока беременности и даты родов по 1-му дню последней

менструации следует выяснить принимала ли женщина контрацептивы, можно ли отнести последние 3 менструальных цикла к нормальным (нормопонирующим, продолжающимся 28 дней). Была ли осмотрена пациентка врачом в ранние сроки беременности, совпадают ли данные УЗ И с размерами матки, установленными по дате последней менструации, т. е. сопоставить все показатели клинического и параклинического исследований, проведенных в различные сроки беременности. Наиболее точные данные приходятся на сроки до 16 нед беременности.

Оценка состояния плода определяется по совокупности показателей.

▲ Данные УЗИ: размеры плода; толщина и локализация плаценты, степень зрелости, наличие в ней патологических включений; состояние внутриплацентарного кровотока; количество околоплодных вод, их характер. Напомним, что ведущими признаками переношенной беременности являются снижение внутриплацентарного кровотока и маловодие.

▲ Амниоцентез помогает определить степень зрелости плода, признаки мекония в околоплодных водах, что свидетельствует о гипоксии плода. Соотношение лецитин/сфингомиелин 4:1 подтверждает переношенную беременность, хроническую гипоксию плода и риск развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.

▲ Исследование сердечной деятельности плода: бесстрессовый тест (изучение реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения). В норме при шевелении плода его ЧСС возрастает. За 30 мин отмечают три и более движений, сопровождающихся ускорением ЧСС на 15 ударов в течение 15 с. Бесстрессовый тест считается положительным. Если в ответ на движения плода ускорение ЧСС возникает менее чем в 80% случаев, тест — сомнительный. Отрицательный результат теста (отсутствие изменений ЧСС при шевелении плода) свидетельствует о его гипоксии.

▲ Оценивают биофизический профиль плода, который включает в себя комплексную оценку данных бесстрессового теста и УЗИ в реальном времени, позволяющих судить о состоянии плода. БФП плода включает пять параметров, оцениваемых по двухбалльной системе. Оценка 6 и более баллов считается удовлетворительной. Иногда добавляют 6-й параметр — зрелость плаценты:

• дыхательные движения. Плод эпизодически совершает дыхательные движения. В норме регистрируют не менее одного эпизода дыхательных движений в течение 30 мин и длительностью 30 с;

Таблица 11.1 Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

Признаки	Баллы
	0	1	2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длина шейки матки, сглаженность	Больше 2 см	1-2 см	Меньше 1 см или сглажена
Проходимость шеечного канала или маточного зева	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца	Канал шейки проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева	Больше одного пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное

• двигательная активность плода. Плод должен совершать не менее трех генерализованных движений в течение 30 мин (одновременное движение конечностей, туловища);

• тонус плода — по меньшей мере один эпизод движений из положения сгибания в разогнутое положение и быстрое возвращение в первоначальное состояние в течение 30 мин;

• реактивность плода (бесстрессовый тест). Наличие двух или более периодов ускорения ЧСС с амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, в течение 10—20-минутного наблюдения.

Оценка количества околоплодных вод. При достаточном количестве амниотических вод должен визуализироваться столб амниотической жидкости (свободный от частей плода и пуповины участок) не менее 2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях в большей части полости матки.

При перенашивании беременности нарастает гипоксемия и происходит прогрессивное угнетение биофизических функций плода. Изменение некоторых показателей (ДДП, ДАП, тонус, реактивность) возникает сразу. Для изменения других параметров (например маловодия) требуется больше времени. Такие изменения свидетельствуют о длительном угнетении плода (хроническая гипоксия).

Для острой гипоксии характерно:

• прекращение дыхательных движений плода;

• ареактивный бесстрессовый тест;

• исчезновение двигательной активности;

• исчезновение тонуса плода.

Кардиотокографическое исследование позволяет выявить реакцию плода в ответ на сокращение матки. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся замедление ЧСС плода (децелерации), возникающие в схватку или после нее.

Гипоксия и метаболический ацидоз у переношенного новорожденного является отражением недостаточности синцитиокапиллярных мембран терминальных ворсин хориона, где происходит основной внутриутробный газообмен плода.

Причиной плацентарной недостаточности при переношенной беременности служит редукция терминальных ворсин хориона в ответ на снижение внутриплацентарного кровотока.

Биологическая готовность шейки матки также оценивается в баллах — от 0 до 2 (табл. 11.1). Определяется расположение шейки матки по отношению к оси малого таза, длина шейки, открытие шеечного канала в сантиметрах, консистенция.

Шейка считается «зрелой», если ее оценивают в 6 баллов и более.

Если все данные свидетельствуют о переношенной беременности, необходимо решить вопрос о времени и методе родоразрешения.

Выжидательная тактика при этой патологии неадекватна. Во-первых, нельзя допустить выраженную степень перенашивания беременности, так как это сопровождается прогрессированием инволюционных изменений в плаценте, оболочках и пуповине, усугублением гипоксии плода. Во-вторых, возрастает частота гестоза, риска внутриутробного инфицирования плода и других тяжелых осложнений.

Известно, что у переношенного плода более крупные размеры головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички, что снижает способность головки к конфигурации. В связи с этим риск акушерского травматизма весьма высок.

Обнаружение мекония в околоплодных водах создает угрозу аспирации у плода, повреждения бронхолегочных структур с последующим развитием бронхопневмонии, ателектазов, болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии у новорожденного.

Роды при переношенной беременности часто осложняются:

• несвоевременным излитием околоплодных вод при «незрелой» («недостаточно зрелой») шейке матки;

• патологическим прелиминарным периодом;

• аномальной родовой деятельностью;

• острой гипоксией плода;

• аспирацией околоплодных вод;

• травматическими повреждениями плода и тканей родового канала матери;

• кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах.

Все эти осложнения объединяются в «синдром запоздалых родов» и обусловлены отсутствием синхронной готовности организмов плода и матери к процессу возникновения и развития родовой деятельности. Отличительной особенностью запоздалых родов является наличие длительно текущего патологического прелиминарного периода, который необходимо лечить путем назначения обезболивающих и спазмолитических средств.

В оболочках плода накапливается избыточное количество фибриноида, нарушающее не только процессы тканевой экссудации, но и снижение синтеза и экспрессии простагландинов (ПГЕ₂ и ПГF_2α).

В родах может наступить острая гипоксия плода, так как в плаценте при переношенной беременности формируются нефункционирующие участки. Следует подчеркнуть, что на стресс родов у плода со сниженными защитно-приспособительными механизмами развивается острая надпочечниковая недостаточность, происходит резорбция коллоида в фолликулах щитовидной железы. Все эти осложнения могут проявить себя клинической манифестацией после рождения. Известно, что наиболее чувствительными к гипоксии являются мозг плода, особенно ГЭБ, эпендима и базальные ядра. В неонатальном периоде у переношенного новорожденного возникает нарушение координированной деятельности ЦНС, что клинически проявляется различными неврологическими симптомами, которые расценивают как энцефалопатию.

Все это требует очень тщательной оценки акушерской ситуации, которая включает в себя:

▲ Соразмерность головки плода и таза матери. При наличии диспропорции последствия для переношенного плода много хуже, чем для доношенного.

▲ Предлежание плода. При тазовом предлежании и снижении БФП плода (тонуса плода) возможно запрокидывание ручек и головы, что резко осложняет процесс выведения плода из родовых путей.

▲ Наличие обвития пуповины.

▲ Любое отклонение от нормального биомеханизма родов (задний вид, переднетеменной асинклитизм, лицевое предлежание) — прогностически весьма неблагоприятны.

▲ Следует учитывать анамнез (первые поздние роды, бесплодие, ЭКО), а также состояние здоровья беременной.

Показаниями к кесареву сечению при переношенной беременности являются:

1. Отсутствие биологической «зрелости» шейки матки при выраженном перенашивании беременности.

2. Тазовое предлежание плода.

3. Узкий таз.

4. Поздний возраст первородящей.

5. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, мертворождение, ЭКО).

6. Наличие рубца на матке.

7. ФПН (субкомпенсированная и декомпенсированная формы), выраженное снижение внутриплацентарного кровотока, обвитие пуповины, низкая оценка БФП плода, острая асфиксия.

8. Разгибание головки и конечностей плода. Однако прежде чем решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения, необходимо исключить пороки развития плода (анэнцефалия, микроцефалия, агенезия почек и др.).

Дефекты развития невральной трубки при переношенной беременности встречаются довольно часто. Ультразвуковое исследование позволяет исключить гидроцефалию и анэнцефалию, дефекты, которые особенно часто являются причинами перенашивания беременности. При выявлении анэнцефалии — порока, несовместимого с жизнью, отпадает необходимость заботы о состоянии плода и, следовательно, кесарева сечения. В случае гидроцефалии требуется детальный анализ полученных данных, поскольку многие новорожденные могут жить и иметь адекватное неврологическое и умственное развитие.

Очень важно принимать во внимание степень перенашивания беременности.

При I (легкой) степени перенашивания беременности роды ведут через естественные родовые пути.

Напомним, что для этой степени перенашивания (41—42 нед гестации) имеют место более выраженные, чем при доношенной беременности, признаки инволюционных изменений последа, снижение внутриплацентарного кровотока, но еще хорошо выражены защитно-приспособительные реакции у плода, поэтому признаки гипоксии отсутствуют.

Тем не менее при осложнениях в родах может произойти срыв защитных механизмов и усугубление гипоксии.

С учетом отсутствия дополнительных осложняющих факторов роды при легкой степени перенашивания ведут выжидательно, бережно, под кардиомониторным контролем, как роды «риска».

Очень важно, чтобы родовая деятельность развилась на фоне достаточной «зрелости» шейки матки. «Созревание» шейки матки — это серия биохимических процессов, направленных на разрушение структуры коллагена и соединительнотканного компонента, что приводит к размягчению и повышению эластических свойств шейки.

Для подготовки шейки к родам в настоящее время уже не используют эстрогены, которые малоэффективны и нецелесообразны в акушерстве, так как они разрушаются ферментными системами.

Эффективными препаратами являются: препараты ПГЕ₂, мифегин. Мифепристон назначают внутрь по 200 мг 1 раз утром в течение 2 дней.

Для лечения патологического прелиминарного периода используют гинипрал: 2 мл (10 мкг) гинипрала и 500 мл 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно 15—20 капель/мин в течение 4—5 ч. После инфузии назначают по 0,5 таблетки гинипрала перорально 2 раза в сутки.

В активную фазу родов (раскрытие шейки матки на 4 см) целесообразно назначить препараты спазмолитического действия (баралгин, но-шпа, папаверин); внутривенно капельно вводят раствор актовегина 5 мл (200 мг) в 5% растворе глюкозы — 500 мл.

Актовегин обладает высокой антиоксидантной активностью, активизирует каскад ферментативных метаболических процессов, способствует потреблению и утилизации глюкозы плодом, снижает образование лактата, стимулирует потребление кислорода, регулирует энергетическое обеспечение клеток в условиях ишемии и стимулирует усиление кровоснабжения плода.

В родах необходимо оценить функциональную полноценность плодного пузыря. Ввиду маловодия, типичного для переношенной беременности, может иметь место плоский плодный пузырь, что требует ранней амниотомии с предварительным (за 5—10 мин) внутривенным введением раствора но-шпы — 4 мл, 20 мл 40% раствора глюкозы, 150 кокарбоксилазы и 2 мл АТФ, 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Особенно важно произвести раннюю амниотомию при низкой локализации плаценты, что является неблагоприятным фактором для переношенного плода. Сочетание низкой плацентации с функционально неполноценным плодным пузырем может вызвать преждевременную отслойку плаценты, а при высоком боковом разрыве плодных оболочек вблизи одного из венозных синусов имеется риск эмболии околоплодными водами.

При необходимости стимуляции сократительной деятельности матки (первичная слабость родовой деятельности) назначают не окситоцин, а препараты ПГЕ₂. При целом плодном пузыре предпочитают вагинальный гель, содержащий 1 мг или 2 мг динопростона (который вводят в задний свод влагалища), или простин Е₂ в виде вагинальных таблеток, содержащих 0,5 мг динопростона. При отсутствии плодного пузыря (дородовое или раннее излитие околоплодных вод) простин Е₂ вводят внутривенно капельно в дозе 1,5 мкг/мл. Для этого 1 ампулу препарата, содержащего 1 мг/мл динопростона, растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20—25 капель/мин. Контролем оптимальной стимуляции является число схваток за 10 мин в пределах 3—5. Следует избегать длительности стимуляции свыше 3 ч.

Перед родостимуляцией весьма эффективно назначение 2 мл (10 мкг) гинипрала в 500 мл инфузионного раствора (внутривенно 6—8 капель/мин). Через 30—40 мин от начала инфузии гинипрала одновременно внутривенно капельно вводят препараты ПГЕ₂ под контролем токографии.

При дискоординации родовой деятельности 5 мл (25 мкг) гинипрала растворяют в 500 мл инфузионного раствора (изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы) — медленно по 15 капель/мин в течение 3— 4 ч.

Из-за более крупных размеров и плохой конфигурации головки переношенного плода особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе родов.

Во втором периоде родов нельзя допускать длительных потуг. Оптимально потуги начинаются при головке, находящейся на тазовом дне, и их число не должно превышать 5—8.

При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность представляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят медикаментозную защиту плода (седуксен 0,5% — 2 мл или дроперидол — 2 мл), а при рождении головки, до первой попытки плода сделать вдох, нужно ввести катетер в полость носа и рта и полностью отсосать содержимое из носоглотки. Роженица при этом не должна тужиться. По показаниям (произошла аспирация) — после рождения плода производят трахеоскопию и эндотрахеальную аспирацию содержимого трахеи, бронхов и желудка.

Показанием к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются:

• выявление той или иной степени диспропорции плода и таза матери (опасность родовой травмы переношенного плода);

• ухудшение состояния плода в процессе родов (усугубление гипоксии);

• аномалии родовой деятельности, утомление роженицы, требующее сна-отдыха;

• задний вид, заднетеменной или переднетеменной асинклитизм, лицевое предлежание плода.

При прорезывании головки плода целесообразно произвести рассечение промежности.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периодов, когда может начаться кровотечение.

Для профилактики кровотечения при запоздалых родах целесообразно применять внутривенно одномоментно 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэргометрина (0,5 мл) и окситоцина (0,5 мл) в одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1 — 3ч).

При II (выраженной) степени перенашивания беременности (42—43 нед) запоздалые роды таят в себе еще большую опасность. У плода в процессе родов может возникнуть острая асфиксия, у роженицы — вторичная слабость родовой деятельности, реализация острого инфицирования матки (эндомиометрит, хорионамнионит, плацентит).

Если удается быстро подготовить шейку матки к родам, состояние плода в процессе родов не ухудшается, акушерская ситуация складывается благополучно, роды ведут консервативно, под тщательным клиническим и кардиомониторным контролем, так как они относятся к родам высокого риска.

У плода исходно имеет место хроническая гипоксия, прогрессирующие инволютивные процессы в последе сопровождаются значительным снижением внутриплацентарного кровотока и появлением нефункционирующих зон. Поэтому при появлении дополнительных отягчающих факторов (несвоевременное излитие вод при недостаточно «зрелой» шейке матки, слабость или дискоординация родовой деятельности, отклонения от нормального биомеханизма родов, признаки асфиксии плода) целесообразно план ведения родов пересмотреть в пользу кесарева сечения.

Роды при III (крайней) степени перенашивания беременности (43—44 нед и более) одинаково прогностически неблагоприятны для плода и новорожденного при родоразрешении через естественные родовые пути и при кесаревом сечении. В связи с этим роды ведут в зависимости от готовности родовых путей, состояния матери и ее плода. При возможности следует провести роды через естественные родовые пути, предпочитают именно этот метод родоразрешения. При необходимости произвести кесарево сечение (дополнительные отягощающие факторы) следует учитывать опасность развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.

Акт родоразрешения представляет собой для глубоко переношенного плода тяжелый стресс, поэтому нельзя допускать глубокого (длительного) перенашивания беременности.

При III степени перенашивания беременности наблюдается самая высокая перинатальная смертность, превышающая в 8—10 раз этот показатель при доношенной беременности. Основными причинами смерти переношенных детей являются: внутриутробная асфиксия, пороки развития, кровоизлияния в головной и спинной мозг. Уменьшенный объем амниотической жидкости, сниженный внутриплацентарный кровоток, III степень «зрелости» плаценты при сроке беременности 42—43 нед являются убедительными признакам, указывающими на необходимость прекращения беременности.

♦ Характеристика переношенного новорожденного

Диагноз переношенной беременности верифицируется после родов на основании выявления признаков перезрелости у новорожденного и соответствующих патоморфологических изменений в плаценте. Для переношенного новорожденного характерны типичные изменения, описанные как синдром Беллентайна — Рунге. Часто имеет место более высокая масса и рост плода. Последний признак относится к более достоверным. Длина переношенного плода составляет свыше 56 см.

В связи с большей зрелостью центральной нервной системы, более крупными размерами головки, отсутствием способности головки к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и роднички) переношенные плоды чаще подвержены родовой травме и различным видам энцефалопатии.

Частыми осложнениями являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодными водами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода).

У переношенных новорожденных часто наблюдаются гипербилирубинемия, желтуха, гормональные кризы, метаболический ацидоз, проявления внутриутробного инфицирования.

Дальнейшее физическое и психоневрологическое развитие детей может быть нарушенным (особенно при выраженном перенашивании беременности). Такие дети позже начинают сидеть, стоять, ходить. С опозданием на 2—3 мес прорезываются зубы, наблюдается асинхронное развитие отдельных психоневрологических функций (поздно начинают говорить).