1.2.2. Организация медицинской помощи новорожденным в акушерском стационаре

Современная организация перинатальной помощи, куда входит и неонатальная помощь предусматривает три уровня.

Первый уровень — оказание несложных форм помощи матерям и детям. Относительно новорожденных — это первичная неонатальная помощь, выявление состояний риска, ранняя диагностика заболеваний и при необходимости направление пациентов в другие учреждения.

Второй уровень — обеспечение всей необходимой медицинской помощью при осложненных,

а также при нормально протекающих родах. Учреждения этого уровня должны располагать высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Они решают задачи, обеспечивающие короткий курс искусственной вентиляции легких, клиническую стабилизацию состояния тяжелобольных и глубоконедоношенных детей и направление их в стационары третьего уровня.

Третий уровень — оказание медицинской помощи любой степени сложности. Такие учреждения требуют специального целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалификации, лабораториями и современной аппаратурой. Принципиальное различие между вторым и третьим уровнем помощи заключается не столько в количестве оборудования и персонала, сколько в особенностях контингента больных.

Хотя центральным звеном разноуровневой системы является перинатальный центр (третий уровень), тем не менее целесообразно начать изложение проблемы с родильного дома общего типа (первый уровень), поскольку в настоящее время и на время переходного периода эта организационная форма имеет и будет иметь доминирующее значение.

Организация медицинской помощи новорожденным начинается с родильного блока, где для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. Поскольку в этих помещениях производится не только уход за новорожденными, но и реанимационные мероприятия, то они должны иметь специальное оборудование. Прежде всего — пеленальный стол с подогревом (отечественные образцы Уральского оптико-механического завода, Ижевского моторного завода). Оптимальным вариантом обеспечения теплового комфорта являются источники лучистого тепла, которыми снабжены современные реанимационные и пеленальные столы. Оптимальность этого вида согревания заключается не только в равномерном распределении тепла, но и в защите от инфицирования вследствие вертикально направленного излучения.

Рядом с пеленальным столом располагают столик с предметами ухода за новорожденным: банки с широким горлом и притертыми пробками для 95% этилового спирта, 5% раствора перманганата калия, флаконы со стерильным растительным маслом в индивидуальной расфасовке по 30 мл, лоток для отработанного материала, банка или фарфоровая кружка со стерильным корнцангом и баночка для металлических скобок, если пуповина обрабатывается по способу Роговина.

Вблизи пеленального стола размешают тумбочку с лотковыми или электронными весами. Использование последних имеет большое значение для взвешивания новорожденных с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела.

Для оказания экстренной помощи новорожденному необходимо иметь оборудование для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей:

а) баллончик или особое приспособление либо специальный катетер;

б) катетеры для отсасывания № 6, 8, 10;

в) желудочные зонды № 8;

г) тройники;

д) электроотсос (или механический отсос).

Оборудование для искусственной вентиляции легких:

а) источник кислорода;

б) ротаметр;

в) увлажнитель кислородно-воздушной смеси;

г) соединительные кислородные трубки;

д) саморасправляющийся мешок типа «Амбу»;

е) лицевые маски;

ж) аппарат для механической искусственной вентиляции легких.

Оборудование для интубации трахеи:

а) ларингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоношенных и № 1 для доношенных новорожденных;

б) запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

в) эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;

г) проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки.

Медикаменты:

а) адреналина гидрохлорид в разведении 1:10 000;

б) альбумин;

в) изотонический раствор натрия хлорида;

г) раствор гидрокарбоната натрия 4%;

д) стерильная вода для инъекций.

Инструментарий для введения медикаментов:

а) шприцы объемом 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;

б) иглы диаметром 25, 21, 18 G;

в) пупочные катетеры № 6, 8;

г) спиртовые тампоны.

Кроме того, для оказания первичной и реанимационной помощи понадобятся часы с секундной стрелкой, стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь шириной 1—1,5 см, фонендоскоп.

В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакетами вторичной обработки пуповины, пипетками и ватными шариками (для вторичной профилактики гонобленнореи), наборами для пеленания детей, а также медальонов и браслетов, собранными в индивидуальные пакеты. В набор для вторичной обработки пуповины входят завернутые в пеленку ножницы, 2 металлические скобки Роговина, зажим для скобок, шелковая или марлевая лигатура диаметром 1 мм и длиной 10 см, марля для покрытия культи пуповины, сложенная треугольником, деревянная палочка с ватой, 2—3 ватных шарика, лента для измерения новорожденного.

В набор для пеленания детей входят свернутые вместе 3 пеленки и одеяло.

В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных детей должны быть ванна или эмалированный таз и кувшин для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук персонала перед вторичной обработкой пуповины, а также раствор хлорамина 0,5% в плотно закрытой темной бутыли; эмалированная кастрюля с раствором хлорамина 0,5% и ветошь для дезинфекционной обработки пеленального стола, весов и кроваток перед каждым новым пациентом. Кастрюля с хлорамином и ветошью размещается на полке внизу пеленального стола.

Там же устанавливают лоток для использованного материала и катетеров.

Обслуживание новорожденного в манипуляционно-туалетной (детской) комнате осуществляется акушеркой, которая после тщательной санитарной обработки рук проводит вторичную обработку пуповины.

Среди известных методов этой обработки предпочтение, пожалуй, следует отдать способу Роговина или наложению пластикового зажима. Однако при резус-отрицательной крови матери, изосенсибилизации ее по системе AB0, объемной сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также при малой массе тела (менее 2500 г), при тяжелом состоянии новорожденных на пуповину целесообразно накладывать шелковую лигатуру. В этом случае сосуды пуповины могут легко быть использованы для проведения инфузионной и трансфузионной терапии.

Вслед за обработкой пуповины акушерка стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом, проводит первичную обработку кожных покровов, удаляя с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь и меконий. Если ребенок обильно загрязнен меконием, его необходимо обмыть над тазом или раковиной под проточной теплой водой с детским мылом и ополоснуть струей теплого раствора перманганата калия в разведении 1:10 000.

После обработки кожу осушают стерильной пеленкой и производят антропометрические измерения.

Затем на браслетах и медальоне акушерка записывает фамилию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, его массу, длину тела, час и дату рождения. Новорожденного пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в течение 2 ч, после чего акушерка проводит вторично профилактику гонобленнореи и переводит его в отделение для новорожденных.

Общий объем коечного фонда отделений новорожденных составляет 102—105% от акушерских послеродовых коек.

Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.

В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с клиникой церебральных поражений, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещаются дети, родившиеся при оперативных родах, при переношенной беременности, имеющие клинику резус и групповой сенсибилизации.

В неспециализированных родильных домах число коек для такого поста соответствует 15% от числа коек послеродового отделения.

В составе поста для недоношенных детей целесообразно создать палату для интенсивного ухода на 2—3 койки.

В физиологическом отделении для здоровых матерей и новорожденных может быть организован пост совместного пребывания «мать и дитя».

Число коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует числу послеродовых коек и должно быть не менее 20% от общего числа коечного фонда в стационаре.

В обсервационном отделении находятся дети, рожденные в нем, поступившие в родовспомогательное учреждение с матерью после родов, произошедших вне родильного дома. Сюда же помещаются новорожденные, переведенные из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, а также дети с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции и с экстремально низкой массой тела. В обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор на 1—3 койки. Перевод из него детей в детские больницы осуществляется после уточнения диагноза.

Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день установления диагноза.

Принципиально важно в отделении новорожденных выделить отдельные помещения для пастеризации грудного молока (в физиологическом отделении), для хранения вакцины БЦЖ, для хранения чистого белья и матрацев, санитарные комнаты и комнаты для хранения инвентаря.

Сестринские посты отделений новорожденных целесообразно полностью изолировать друг от друга, размещая их в разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных комнат и буфетной.

Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским, в одной палате помешают детей одного и того же возраста (допускается разница в сроке рождения до 3 сут).

С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливаются стол для медицинской сестры, два стула и шкаф для хранения суточного запаса автоклавированного белья.

Каждый медицинский пост имеет разгрузочную палату для детей, матери которых задерживаются после выписки основного контингента новорожденных и родильниц.

Палаты для новорожденных должны быть обеспечены теплой водой, стационарными бактерицидными лампами, подводкой кислорода.

В палатах важно поддерживать температуру воздуха в пределах 22—24 °С, относительную влажность 60%.

Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях новорожденных, как, впрочем, и во всем акушерском стационаре, является непременным условием работы. Особенно важно уделять внимание мытью рук персонала, учитывая преобладание в последние годы среди госпитальных штаммов грамотрицательной флоры.

Важным элементом, уменьшающим возможность инфицирования новорожденных, является работа персонала в резиновых перчатках.

В последнее время менее жесткими стали требования в отношении масочного режима. Использование масок целесообразно лишь в условиях эпидемически неблагоприятных ситуаций (например, эпидемия гриппа в регионе) и при проведении инвазивных манипуляций.

Ослабление масочного режима при соблюдении прочих санитарно-эпидемиологических правил не привело к сколько-нибудь заметному росту неонатальных инфекций.

Очень важным элементом работы отделения новорожденных является проведение тотального скрининга на фенилкетонурию и на гипотиреоз.

На 4—7-й день жизни здоровым доношенным новорожденным необходимо провести первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшем пуповинном остатке, положительной динамике массы тела мать с ребенком может быть выписана домой на 5—6-е сутки после родов.