9.11.2. Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути

Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза (кроме эклампсии) более физиологично для матери и плода в следующих ситуациях:

▲ отсутствуют отрицательные последствия наркоза, операционного стресса, разреза передней брюшной стенки, брюшины, матки;

▲ снижен риск послеоперационных воспалительных осложнений;

▲ плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению;

▲ меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600—800 мл, при естественных родах - 150-200 мл).

Но роды через естественные родовые пути у беременных с гестозом можно вести только при благоприятной акушерской ситуации («зрелая» шейка матки, головное предлежание, отсутствие рубцов или деформации матки, удовлетворительное состояние матери и плода), а также при нормальном физиологическом течении родов, хотя возможна и корригирующая терапия.

9.11.2.1. Ведение первого и второго периодов родов

При ведении первого периода родов у женщин с гестозом принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3—4 см открытия шейки матки на фоне предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4—6 мл или папаверин 2 мл, или баралгин 5 мл с 200,0 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с гестозом является необходимость раннего и адекватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой деятельности.

В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4 см) используют спазмолитические препараты (баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением дроперидола (0,25% раствор — 4 мл) или сибазона (0,5% раствор — 2 мл), либо фентанила (2 мл — 100 мкг).

Дроперидол и фентанил обеспечивают нейровегетативную защиту, оказывают психоседативный эффект, усиливают действие наркотических и гипотензивных средств, что отчасти снимает стресс родов.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8—9 см) — внутривенное капельное введение спазмолитиков (глюкозоновокаиновая смесь с но-шпой 4 мл) и введение актовегина 50 мл ампульного раствора в 200 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (20 капель/мин).

Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода.

В условиях внутриклеточной недостаточности кислорода клетка поддерживает собственные энергетические потребности за счет активации процессов анаэробного гликолиза.

Истощение внутренних энергетических резервов ведет к деструкции клеточных мембран, разрушению клеток и тканевому ацидозу. Изменение внутриклеточного метаболизма в сторону преобладания анаэробных является ведущим патогенетическим механизмом развития гипоксических и ишемических повреждений органов и тканей.

Актовегин оказывает системное действие на организм, увеличивая кислородный энергообмен в клетках, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.

Актовегин — препарат, улучшающий процессы метаболизма, усвоения плодом глюкозы и кислорода, стимулирующий продукцию АТФ и обеспечение энергетических потребностей клеток. Актовегин нивелирует дистрофические процессы в сосудистой системе матери при гестозе, что имеет большое значение.

Проведенные нами исследования по применению актовегина в родах показали, что через 30— 40 мин после начала введения препарата улучшается кровоснабжение плода (сатурация увеличивается с 35—40 до 55—60%), повышается устойчивость плода к родовому стрессу, что во многих наблюдениях позволило продолжать ведение родов через естественные родовые пути и избежать кесарева сечения.

Одним из направлений оптимизации сократительной деятельности матки является адекватное обезболивание родов. Это не просто создание комфортных условий для пациентки. Роды связаны не только с болью, но и со стрессом как для роженицы, так и для плода, что приводит к нарушениям гемодинамики в системе мать — плацента — плод и снижению газообмена. Особенно остро эта проблема проявляется при ФПН.

Адекватное обезболивание позволяет предотвратить аномалии родовой деятельности, избежать выраженных гемодинамических изменений, снять родовой стресс. Применение различных фармакологических препаратов для анестезиологического пособия оказывает влияние на функциональное состояние плода. В связи с этим средства аналгезии, обеспечивая обезболивание, должны оказывать положительное воздействие на плод, защищая его от боли.

В прежние годы, когда отсутствовали оптимальные обезболивающие средства, иногда рождались новорожденные в состоянии тяжелого родового шока. Это было время, когда применяли повороты плода из тазового предлежания в головное или из головного предлежания в тазовое, в том числе при неполном раскрытии маточного зева и частичном предлежании плаценты (поворот по Брекстону Гиксу), или накладывали высокие акушерские щипцы на головку, находящуюся малым или большим сегментом во входе в малый таз (прямые щипцы Килланда). В настоящее время все эти насильственные воздействия на плод оставлены, как высокотравматичные и опасные для плода и новорожденного. И акушерство из разряда «искусства повернуть плод ... извлечь его щипцами» перешло в разряд научного обоснования ведения родов.

Для обезболивания в активную фазу первого периода родов применяют различные комбинации анальгетиков (промедол, трамал, фентанил) и седативных средств (димедрол, седуксен, дроперидол).

Однако при гестозе нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).

Принципиальным правилом обезболивания родов является обезболивание адекватное, раннее, поэтапное, углубляемое по мере развития родовой деятельности.

Следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные средства, используемые для обезболивания, способны проникать через плаценту к плоду. Они также защищают плод от боли. Следует помнить, что плод испытывает чувство боли и страха, особенно при прохождении плоскости узкой части полости малого таза. Поэтому плод во втором периоде родов находится как бы в состоянии сна (гибернации). Плоду больно, когда грубо пальпируют швы и роднички на его головке или пытаются определить вид тазового предлежания. Даже амниотомия и быстрое излитие околоплодных вод вызывают реакцию тахикардии у плода.

Многокомпонентную аналгезию целесообразно заменить эпидуральной анестезией, которая обеспечивает адекватное обезболивание, легкое раскрытие маточного зева и быстрое течение родов.

Ее преимущества следующие:

• нормализует общую гемодинамику роженицы;

• отсутствует угнетающее действие на плод (новорожденного);

• снижает среднее артериальное давление;

• увеличивает приток крови в межворсинчатый отдел плаценты (но предварительно необходима водная нагрузка путем внутривенного введения 500 мл кристаллоидов;

• более безопасна для матери и плода по сравнению с общей анестезией.

Эпидуральную анестезию проводят в активную фазу родов (открытие маточного зева 5 см и более).

Во втором периоде родов нельзя допускать преждевременных и длительных потуг. Напомним, что потуги при нормальной родовой деятельности должны возникать только тогда, когда головка плода опустится силой схваток на тазовое дно.

Преждевременные потуги (головка большим сегментом во входе в малый таз) являются следствием либо ущемления передней губы шейки матки между головкой плода и стенками малого таза и тогда ее необходимо заправить за головку плода, либо следствием дискоординированного характера схваток. В последнем случае следует применить внутривенное введение 2—4 мл но-шпы с 40,0 мл 40% раствора глюкозы. У рожениц с гестозом нельзя допускать длительных потуг — более 7—8.

В необходимых случаях (высокая промежность, преждевременные роды, гипоксия плода) производят рассечение промежности (перинео-, эпизиотомия).

По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные) щипцы.

При гипертензии в родах продолжают умеренную гипотензивную терапию (клофелин, эуфиллин, дибазол). В процессе родов нельзя применять дегидратационную и магнезиальную терапию из-за опасности тромбофилических осложнений и ослабления родовой деятельности. На протяжении родов (6—10 ч) допустимо введение не более 500—800 мл жидкости.

Роды ведут под кардиомониторным контролем, тщательным наблюдением за состоянием роженицы, ее реакцией на схватки, измеряя артериальное давление каждые 30 мин.

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одышки, тахикардии); нарушение биомеханизма родов; признаки прогрессирующей гипоксии плода, преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.