9.6.3. Печень

Печень является главным органом, обеспечивающим детоксикацию в организме, в том числе элиминацию ЦИК.

При массивном поступлении антигенов плода в кровоток матери или длительном их проникновении через плаценту в течение 1,5—2 мес длительно текущий гестоз, звездчатые ретикулоэндотелиоциты перенасыщаются ИК и перестают их элиминировать. Создаются условия для длительной циркуляции ИК, что способствует их отложению в тканях. Мелкие и слабофиксирующие комплемент комплексы медленно удаляются из циркуляции.

Задержка элиминации ЦИК в печени происходит также при ее хроническом воспалении. При накоплении ЦИК в печени имеет место так называемое комплементзависимое иммунное слипание сенсибилизированных клеток с ретикулоэндотелиоцитами, что сопровождается гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Это самые тяжелые формы гестоза, когда имеет место преимущественное иммунное поражение печени или чаще всего одновременное поражение почек и печени (печеночно-почечный синдром). Возможно, в этот процесс вовлекаются поражение альвеол и разрушение сурфактантной системы легких (почечно-печеночно-легочный синдром). И чаще всего это происходит при активации всех компонентов комплемента от С1 до С9, когда происходит сборка цитолитического мембранатакующего комплекса С5—С9 на клеточных мембранах печени почек, легких. Важное значение в формировании этого комплекса играет недостаток ионов Mg²⁺.

Фиксация ЦИК на мембранах гепатоцитов вызывает их иммунное воспаление. Отложение повышенного количества ИК в печени может быть обусловлено рядом причин, основными из которых являются:

• дефекты в системе макрофагов и системе активированного комплемента;

• повышенная проницаемость сосудистой стенки;

• уменьшение количества тромбоцитов;

• снижение метаболической активности печени, в том числе способности к синтезу гидролитических ферментов, направленных на то, чтобы не допустить фиксации ИК на длительное время в печени или почках.

В кавказских популяциях нередко встречается дефицит ранних компонентов системы комплемента (С1—С2), что может запустить сборку мембранатакующего комплекса и очень тяжелое течение гестоза. ИК в таких случаях откладываются не только в печени, почках, легких, но и коже (по типу аллергического дерматита). Это приводит к стимуляции образования новых ИК и усугублению тяжести гестоза.

В результате системных сосудистых нарушений при гестозе в печени развиваются острый эндотелиоз, микротромбоз, расстройство микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки, отек периваскулярных зон.

Просвет сосудов печени сужается за счет отложений фибрина на клетках эндотелия. Тромбозы и кровоизлияния деформируют колонки печеночной ткани, нарушают ее функцию.

Снижаются белковообразующая, детоксикационная, обменная и другие функции печени. Если наибольшое повреждение происходит в гепатоцитах, синтезирующих белки и прокоагулянты, может произойти их жировое перерождение (острый жировой гепатоз).

Повреждение всей паренхимы, эндоплазматической сети печени системы макрофагов, где происходит разрушение иммунных комплексов, вызывает тяжелую интоксикацию, нарушение конъюгации билирубина. Возможен выброс ферментов в кровь. Это наиболее тяжелое повреждение вызывает ферментную аутоагрессию, разрушение тромбоцитов и эритроцитов (HELLP-синдром).

При более легком течении гестоза существенного снижения функций печени не выявлено, тогда как при пре- и эклампсии обнаружены подавление метаболизма и задержка выведения лекарств.

При морфологическом исследовании печени у умерших от эклампсии женщин отмечается перипортальный (околоворотный) некроз, субкапсулярные кровоизлияния, массивное отложение фибрина в синусоидальных капиллярах печени. Редко, но возможен разрыв капсулы печени с массивным (всегда смертельным) кровотечением в брюшную полость.

Морфологической основой печеночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени либо ее жировое перерождение, нарушение обмена холестерина в гепатоцитах (гиперхолестеринемия), при котором происходит атероматоз артерий.

Следует подчеркнуть, что наиболее распространенные биохимические исследования функции печени и печеночные пробы позволяют выявить только тяжелую патологию, тогда как более легкие формы поражения остаются незамеченными.

При гестозе процессы аэробного окисления в печени заменяются анаэробным гликолизом. Учитывая, что печень является единственным местом синтеза альбуминов, фибриногена, протромбина и других прокоагулянтов, при повреждении ее паренхимы развиваются соответствующие дефициты: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение коагуляционного потенциала крови. Печеночная недостаточность при длительно текущем гестозе сопровождается одновременным развитием почечной недостаточности (печеночно-почечный синдром) и/или острым панкреатитом.

К летальному исходу приводят прогрессирующая интоксикация, коагулопатические кровотечения, почечно-печеночная кома.

При одновременном тяжелом поражении сосудов печени и почек (нефрогепатопатия) ситуация утяжеляется разрушением и гемолизом эритроцитов (за счет множественных нитей фибрина, выпавших вдоль стенок капилляров, венул, артериол). Гемолитическая анемия вызывает образование прямого билирубина, вывести который, т. е. связать с глюкуроновой кислотой, печень полностью не способна.

При некрозе печеночной паренхимы может иметь место гиперкалиемия, вызывающая клинические симптомы неврологического характера (гипорефлексия, парестезии, беспокойство, одышка, экстрасистолия), а также признаки тяжелой интоксикации.

Результатом иммунной и ферментной аутоагрессии, расстройства внутриорганной микроциркуляции, тяжелых нарушений метаболизма ацинарных клеток может явиться геморрагический или деструктивный панкреонекроз. Бурная активация собственных протео- и липолитических ферментов (трипсина, химотрипсина) сопровождается ферментативным аутолизом ацинарных клеток. Деструкция мембранных клеточных структур сопровождается выбросом из гранул секрета не в просвет протоков, а в интерстициальное пространство, откуда ферменты всасываются в кровь и лимфу. Активированный трипсин «включает» в цепь нарушений калликреин-кининовую систему, высвобождает гистамин и серотонин, что сопровождается расстройством гемо- и лимфоциркуляции, образованием некрозов.

Помимо острой почечно-печеночной недостаточности, при деструктивном панкреатите возникают гипергидратация легких, миокардиодистрофия, асцит.

Для гестоза характерна неодинаковая степень поражения сосудов разных органов, поэтому возникают различные клинико-морфологические варианты осложнения с преимущественным поражением сосудов почек и печени.