9.5.2. Патогенетические аспекты гестоза

Одномоментный прорыв значительного количества плодовых антигенов через трансплацентарный барьер в период интенсивного развития мозга плода или постепенное поступление антигенов в течение длительного времени, а также замедление элиминации ИК обусловливают различное клиническое проявление и различное течение гестоза.

Патологические нарушения начинаются с сосудисто-тромбоцитарного звена, когда ЦИК фиксируются на клетках эндотелия капилляров, артерий небольшого калибра и на мембранах клеток крови (эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы и др.). Но прежде всего остановимся на причинах повышенной проницаемости плацентарного барьера для антигенов плода.

Повышение проницаемости маточно-плацентарного барьера происходит чаще всего на фоне снижения МПК (замедление, стаз, тромбоз в отдельных участках плаценты), нарушении целостности эпителиального покрова ворсинчатого дерева, который является аналогом эндотелиальной выстилки сосудистой системы.

Иммунные комплексы вызывают изменение гликокаликса, микроворсин, цитоплазмы синцитиотрофобласта вплоть до некроза отдельных участков ворсин и целого котиледона. В этих участках и происходит прорыв плацентарного барьера.

Нарушение проницаемости плацентарного барьера для антигенов плода имеет место также при гипоплазии плаценты вследствие недостаточности инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных сосудов при ранней незрелости ворсин, при развитии склероза и редукции просвета сосудов.

Таким образом, плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями сосудов плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера, является как бы первым звеном в развитии гестоза. Поэтому профилактика плацентарной недостаточности с 14— 16-недельного срока гестации является основным методом предупреждения гестоза.

Вернемся к дальнейшим механизмам иммунного повреждения сосудистого эндотелия.

Эндотелиальные клетки сосудистой системы ранее рассматривались как селективный барьер между кровью и тканями. В настоящее время установлено, что эндотелиальные клетки выполняют множество функций (транспортная, метаболическая, биосинтез цитокинов, регуляция гемостаза, поддержание тонуса и проницаемости сосудистой стенки).

Главная роль эндотелия заключается в сохранении жидкого состояния крови и поддержании гомеостатического баланса «кровь — ткани», включая:

• активный транспорт метаболических субстанций между кровью и тканями;

• образование относительного барьера для макромолекул крови;

• синтез медиаторов, которые регулируют реакцию между сосудистой стенкой и кровью и обеспечивают гемостатический гомеостаз;

• фагоцитарная функция — удаление из крови активных биологических веществ, активированных факторов системы гемостаза, комплемента и др.

Циркулирующие в сосудистом русле тромбоциты не фиксируются к неповрежденному эндотелию, так как обе структуры имеют одинаково отрицательный электрический заряд.

Если ИК встраивается в сосудистую стенку, отрицательный заряд меняется на положительный. Тромбоциты устремляются к поврежденному участку сосудистой стенки, образуя конгломераты и агрегаты (пристеночный микротромбоз).

Неповрежденная сосудистая стенка продуцирует простациклин, обладающий сосудорасширяющим и антиагрегантным действием. Он же подавляет процесс адгезии и агрегации тромбоцитов. При иммунном воспалении сосудов продукция простациклина снижается, а в отдельных участках практически прекращается, что снижает антитромбогенные свойства артериальной и венозной степени.

Тромбоциты, на мембране которых фиксированы И К, выбрасывают тромбоксан, который оказывает сильное сосудосуживающее, агрегантное и коагуляционное действие. Фиксация ИК на эндотелии сосудов создает как бы активное поле, на котором происходит пристеночное образование микротромбов. Длительное накопление ИК нарушает систему гемостаза, клеточный метаболизм, повышает перекисное окисление фосфолипидных мембран, снижает антиоксидантную защиту.

Организм обедняется фосфолипидами, которые являются основным компонентом всех клеточных мембран. Свидетельством повреждения эндотелия при гестозе служит повышение уровня фибронектина — гликопротеида, входящего в структуру сосудистой стенки.

Иммунное воспаление эндотелия (эндотелиоз) является основной причиной нарушения продукции и соотношения между простациклином и тромбоксаном. Простациклин выделяется эндотелием сосудов почек, легких, мозга, клетками плодовой части плаценты, капиллярами ворсин, нефроцитами. Интенсивность синтеза простациклина связана с антитромбином III, ненасыщенными жирными кислотами, гормонами, эндорфинами и рядом вазоактивных белков.

Продукция простациклина и простагландинов Е₂ повышена при формировании плаценты в первой половине беременности, когда рост плаценты опережает рост плода. Под их влиянием до 20-недельного срока беременности имеет место снижение общепериферического сосудистого сопротивления и некоторое снижение системного артериального давления на 10—12 мм рт. ст. Оно четко проявляется с 10-недельного срока гестации и сохраняется до середины беременности (18—20 нед). Под воздействием простациклина улучшаются реологические свойства крови, увеличивается сердечный выброс, возрастает кровоток в сосудах сердца, почек, плаценты, надпочечников, печени. Все это обеспечивает оптимальные условия для роста плода, а также предупреждает тромботические осложнения в условиях возрастающей активности коагуляционного звена.

Тромбоксан и простагландины класса F являются в определенной степени антагонистами простациклина и простагландинов Е. Кроме «возбужденного» тромбоцита тромбоксан выделяется стромой поврежденной сосудистой стенки.

Разнонаправленное действие простациклина и простагландина Е (который является конечным продуктом метаболизма простациклина), а также тромбоксана и простагландинов F обеспечивает тонко сбалансированный механизм воздействия на сосуды, кровоток, микроциркуляцию и систему гемостаза.

При остром эндотелиозе нарушается динамическое равновесие в продукции простагландинов материнского происхождения (простагландины класса F) и плодово-плацентарной системы (простагландины класса Е). Преобладание простагландинов класса F, увеличение продукции тромбоксана приводят к спазму прекапилляров, артериол, мелких артерий, что сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления и артериальной гипертензией. Нарушается микроциркуляция, снижается кровоток в почках, печени и плаценте. Наиболее чувствительны к дисбалансу простагландинов F и Е, снижению продукции простациклина сосуды плаценты, матки, почек, печени, легких и мозга (характерные зоны повреждения при гестозе).

Механизмов снижения продукции простациклинов несколько. Один из них — недостаточное подавление выработки тромбоксана в плаценте (что имеет место при системной артериальной гипертензии, затрудненном растяжении матки) вследствие недостаточных децидуальных преобразований, гиперпролактинемии, а также при снижении кровоснабжения миометрия.

Действие ИК в организме матери дозозависимое: небольшое количество ИК вызывает слабую и непродолжительную воспалительную сосудистую реакцию, массивное скопление ИК сопровождается более тяжелыми и множественными повреждениями жизненно важных органов и систем. Недаром при тяжелом гестозе клиницисты отмечают полиорганную недостаточность.

В тех случаях, когда нового поступления антигена нет и процесс формирования ИК не прогрессирует, активированные фагоцитирующие клетки поглощают ИК (гестоз развивается медленно). Процесс дальнейшего повреждения сосудов, форменных элементов крови и тканей как бы приостанавливается. Следовательно, если прорыв плацентарного барьера уже имел место, но не возрастает, гестоз принимает легкое и вялотекущее клиническое течение. И напротив, расширение зоны проницаемости в плаценте для антигенов плода приводит к прогрессированию осложнения, иногда очень быстрому.

Длительно текущий, быстро прогрессирующий, тяжелый гестоз сопровождается формированием ДВС-синдрома.

Одновременно с формированием ДВС-синдрома активируется фибринолиз, который имеет защитный характер, так как растворяет внутри-сосудистые микротромбы. За лизис сгустка ответствен фермент плазмин (фибринолизин). Калликреин способен прямо активировать плазминоген, превращая его в плазмин.

Фактор XII (Хагемана) играет роль в индукции субстанций, ответственных за активность иммунной воспалительной реакции сосудов. Его активация как бы усиливает патологические изменения, происходящие при взаимодействии ИК и эндотелиоцитов.

Значение повышенного образования кининов при гестозе заключается в том, что их высокое содержание в крови беременной увеличивает проницаемость первоначально капилляров, далее других кровеносных сосудов и способствует переходу жидкой части крови в межсосудистое пространство (отеки).

Отеки при начавшемся гестозе являются следствием повышения проницаемости капилляров, замедления капиллярного кровотока, увеличения сосудистого сопротивления и повышения капиллярного онкотического давления внутри сосуда, что вызывает выход коллоида в ткани. В более поздние сроки прогрессирующего гестоза происходят задержка натрия и воды, снижение диуреза и повышение проницаемости почечных клубочков для белка. Почки вовлекаются в патологический процесс рано.

Через некоторое время к отекам присоединяются транзиторная гипертензия, следы белка в однократных пробах мочи. По мере длительности гестоза проявляются клинико-лабораторные признаки гиперкоагуляции и тромбоцитопатии, ДВС-синдрома.

Все вышеизложенное представлено как наиболее вероятная гипотеза возникновения и развития гестоза. Сформулируем ее более конкретно.

Гестоз — это иммунокомплексная патология, развивающаяся в ответ на проникновение антигенов плода (по-видимому, нейроспецифических белков мозга плода) через нарушенный маточно-плацентарный барьер в материнский кровоток. Нейроспецифические белки способны запускать иммунокомплексный процесс. Эти белки относятся к стадиеспецифическим и органоспецифическим и образуются в период интенсивного развития мозга плода (вторая половина беременности). Антитела, продуцируемые в ответ на этот антиген плода, представляют собой гетерогенную популяцию, обладающую тропностью к ткани мозга матери. Ни одно заболевание вне беременности не способно вызвать эклампсию. Это уникальное и специфическое состояние, характерное только для самой тяжелой формы гестоза. До сих пор не могут понять причину и патогенез эклампсии.

Эклампсия, острый жировой гепатоз и HELLP-синдром относятся к особо тяжелым формам гестоза, которые нередко оканчиваются летальным исходом.

И наконец, необходимо подчеркнуть, что в России существует следующая классификация гестоза: водянка; нефропатия; преэклампсия; эклампсия.

Это не только отдельные клинические формы проявления гестоза, но и его неуклонное прогрессирование, вовлекающее в патологический процесс все новые звенья нарушения гомеостаза и жизненно важные органы.

В заключение следует подчеркнуть, что патогенез гестоза можно представить в виде айсберга. В надводной, видимой и наименьшей части присутствуют в разном сочетании:

• признаки фетоплацентарной недостаточности (ФПН);

• отеки;

• артериальная гипертензия;

• протеинурия.

В темной глубине человеческого организма (как в подводной части айсберга) произошли и прогрессируют следующие процессы.

■ Повреждения сосудистой эндотелиальной выстилки, обнажение коллагенового слоя, повышение продукции вазоконстрикторов и агрегантов.

■ Снижение деформабельности эритроцитов за счет повышения жесткости и ригидности клеточных мембран, разрушение мембран эритроцитов (гемолиз), тромбоцитов, нейтрофилов. Образование пристеночных тромбов.

■ Внутрисосудистая активация свертывания крови и формирование хронического, подострого или острого ДВС-синдрома.

■ Повышение проницаемости сосудистых стенок капилляров и выход транссудата в окружающие ткани. Повышение гидрофильности тканей.

■ Транзиторный, далее почти постоянный и «жестокий» сосудистый спазм на уровне прекапиллярных сфинктеров, артериол, артерий.

■ Гиповолемия, соответствующая недостатку в циркулирующей системе 1200—1500 мл крови.

■ Нарушение функции почек.

■ Нарушение функции печени.

■ Нарушение проницаемости альвеолярных мембран легких — отек легких, инфарктная пневмония, дыхательная недостаточность.

■ Аутоиммунная антиорганная агрессия против собственных тканей мозга (эклампсия), плаценты (преждевременная отслойка плаценты), почек и печени (почечно-печеночная недостаточность, кортикальный некроз, кровоизлияние в ткань печени).

■ Метаболические расстройства: повышение перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты.

Итак, по нашему мнению (И. С. Сидорова), гестоз — это иммунокомплексная патология:

• нарушение проницаемости плаценты (плацентарная недостаточность различного генеза;

• проникновение нейроспецифических антигенов белков плода в кровоток матери;

• образование иммунных комплексов, в структуру которых входит активированный комплемент;

• нарушение их выведения и разрушение ИК в печени;

• накопление, циркуляция и фиксация ИК на стенках эндотелия сосудов, мембранах форменных элементов крови, в органах с развитой системой микроциркуляции (плацента, печень, легкие, головной мозг);

• формирование острого эндотелиоза, ДВС-синдрома, полиорганной и полисистемной недостаточности.