7.5.6.7. Скрининг гепатитов во время беременности

Помимо определения уровня аминотрансфераз при диагностике вирусного гепатита, необходимо сочетание тестов на IgM к гепатиту A, IgM к HBsAg, HBsAg и антитела к HCV. В большинстве случаев благодаря этой комбинации возможно установление специфического диагноза. При выявлении HBsAg необходимо дополнительное определение антител к гепатиту D. Существующие методы диагностики почти во всех случаях гарантируют выявление типа, а также активности и стадии инфекции (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Вирусные гепатиты

Гепатит	Вертикальная передача	Скрининг во время беременности	Профилактика
Гепатит А	Нет	Нет	Пассивная
Гепатит В	Да	Да	Активная, пассивная
Гепатит С	»	»	Нет
Гепатит D	»	Если HBsAg обнаружен	Активная, пассивная
Гепатит Е	Нет	Нет	Нет
Гепатит G	Да	»	»

7.5.7. Парвовирусная инфекция

▲ Возбудитель — парвовирус В19 (ДНК-содержащий вирус, семейство парвовирусов, род эритровирусов).

▲ Риск у беременных — 40% беременных серо-негативны, вероятность заражения при контакте с больным составляет 50%.

▲ Путь передачи — воздушно-капельный, парентеральный, трансплацентарный.

▲ Клиника у беременной — бессимптомное течение (60%), лихорадка, лимфаденопатия, эритема, полиартрит, апластические кризы у больных с хронической анемией.

▲ Диагностика — серология (обнаружение IgM), ПЦР.

▲ Вертикальная передача — частота составляет 33%.

▲ Влияние на плод — более тяжелые осложнения у плода при заболевании во II триместре, анемия и водянка плода (18%), смерть плода (5—20%), самопроизвольный аборт (13%).

▲ Профилактика — разрабатывается рекомбинантная вакцина.

▲ Лечение — специфическое лечение отсутствует, внутриматочную терапию концентратом эритроцитов проводят при уровне гемоглобина менее 80 г/л.

Возбудитель — парвовирус В19, это ДНК-содержащий вирус, проявляющий тропизм к эритробластам, в которых он литически размножается. Парвовирус В19 вызывает самостоятельно купирующееся системное заболевание, называемое инфекционной эритемой, или пятой болезнью, которым чаще болеют дети и реже — взрослые. При инфицировании беременных женщин возможно внутриутробное поражение плода с развитием водянки плода.

Парвовирус В19 —это вирус, состоящий из ДНК, окруженной протеиновой оболочкой. Для репликации вирусу необходимо встроиться в геном активно делящихся клеток хозяина. Клетками-мишенями для вируса В19 являются клетки-предшественники гемопоэза, находящиеся в красном костном мозге и селезенке, и гепатоциты плода, которые под воздействием вируса лизируются. Поэтому во время вирусемии наблюдается падение уровня ретикулоцитов вплоть до их полного исчезновения, предшествующее падению уровня эритроцитов и гемоглобина. Также может наблюдаться временное падение уровня лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. Интересно, что рецептором для парвовируса В19 является групповой антиген крови Р, и лица, у которых отсутствует антиген, являются невосприимчивыми к этой инфекции. У пациентов с иммунодефицитными состояниями возможно развитие хронических форм латентной парвовирусной инфекции. У лиц со сниженной жизнеспособностью эритроцитов (например, у больных с серповидно-клеточной анемией) инфицирование парвовирусом может приводить к хронической гемолитической анемии с апластическими кризами.

Парвовирусная инфекция широко распространена по всему миру и возникает в виде эпидемических и спорадических вспышек. Болезнь чаще переносится в детском возрасте, и приблизительно 60—70% взрослых имеют иммунитет к этой болезни. Передается инфекция воздушно-капельным путем. Особой опасности инфицирования подвержены лица, работающие в детских коллективах, а также имеющие детей в возрасте до 10 лет. При инфекции во время беременности вирус может передаваться трансплацентарно. Возможна парентеральная передача через свежую кровь, концентраты эритроцитов и продукты крови.

При развитии инфекционной эритемы человек является заразным до момента появления сыпи. Инкубационный период с момента проникновения вируса в организм через носоглотку до появления симптомов составляет около 10— 18 сут. Через несколько дней после заражения наступает период вирусемии, длящийся 7— 8 дней, в течение которого человек заразен. Риск заражения наиболее высок в поздней вирусемической стадии за 3—4 сут до появления симптомов или у лиц без симптомов до образования IgM-антител.

Клиника. Наиболее часто встречается бессимтомное течение (у 25% взрослых и более чем у 50% детей) или ОРВИ-подобный синдром, при котором возникают субфебрилитет, боли в горле, миалгии и артралгии. В случае клинической манифестации у детей на лице наблюдается сыпь, напоминающая следы от пощечины, и эритематозная макулопапулезная сыпь на теле и конечностях, сопровождающаяся сильным зудом. У взрослых экзантема часто выглядит нетипично, может отсутствовать, иногда сопровождается полиартритом мелких суставов. Начало появления сыпи коррелирует с появлением в крови IgM и началом сероконверсии.

Специфические IgG появляются на 7-е сутки заболевания и сохраняются в течение многих лет.

Осложнения инфекции встречаются редко, менее чем у 10% детей и у 50% взрослых развиваются артралгии и артриты. Другими осложнениями парвовирусной инфекции являются гемолитическая анемия, острый миокардит и энцефалопатия.

Диагностика. Обнаружение вирусной ДНК возможно с помощью ПЦР. Показана она для подтверждения внутриутробной и неонатальной инфекции, а также инфекции у беременных серонегативных женщин. Серологические исследования подтверждают диагноз острой инфекции при обнаружении IgM в крови в течение 14 дней после инфицирования, IgM сохраняются в крови в течение 3—4 мес. Обнаружение и IgG, и IgM свидетельствует об острой инфекции, обнаружение только IgG подтверждает перенесенную в прошлом парвовирусную инфекцию.

Во время беременности парвовирусная инфекция диагностируется редко, так как в большинстве случаев не имеет характерных клинических проявлений. Беременность не влияет на течение заболевания. Однако при инфицировании во время беременности серонегативной женщины в период вирусемии велик риск прерывания беременности и внутриутробного инфицирования плода. При этом вирус проявляет тропность к быстро делящимся нормобластам плода. Литическое размножение вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45—70 дней могут обусловливать падение уровня ретикулоцитов и гемоглобина. Развившаяся в результате этого тяжелая анемия служит причиной водянки, сердечно-сосудистой декомпенсации и смерти плода. Способствует ли инфекция клеток миокарда остановке сердца, пока неизвестно.

Частота передачи вируса плоду при острой инфекции — 33%. Частота водянки плода с анемией или без таковой составляет около 18%, частота самопроизвольных абортов — 13%. Смерть плода наблюдается в 5—20% случаев, обычно при возникновении острой инфекции на сроке 13—28 нед. Это объясняется возрастанием уровня эритроцитов у плода во II триместре в 3— 4 раза. Уменьшающийся риск внутриутробной инфекции в III триместре обусловлен более зрелым иммунологическим статусом плода. Вызывает ли парвовирус пороки развития плода, пока не установлено. Существует мнение о связи заболевания инфекционной эритемой в I триместре с различными аномалиями органа зрения плода.

При подозрении на наличие парвовирусной инфекции у беременной она должна быть лабораторно подтверждена, так как своевременное введение нормального иммуноглобулина и заменное переливание крови у плода при его внутриутробном инфицировании может предотвратить неблагоприятные исходы. Диагностику проводят главным образом посредством определения антител. ДНК вируса дополнительно выявляют при сомнительных серологических результатах и при проведении пренатальной диагностики для обнаружения взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и «необычными» данными УЗИ плода. Сегодня ПЦР — наиболее распространенный метод, он применим для определения ДНК В19 в крови, сыворотке, околоплодных водах, асцитической жидкости и тканях. У беременных, бывших в контакте с больными парвовирусной инфекцией, исследуют сыворотку на специфические антитела. Отсутствие антител позволяет исключить острую инфекцию.

Если у матери подтверждено наличие острой парвовирусной инфекции, то спустя 3 нед после сероконверсии у матери необходимо еженедельное УЗИ плода. Пренатальную диагностику проводят у беременных с доказанной острой инфекцией, особенно в сочетании с «необычными» данными сонографии (плацентит, водянка плода). Забор околоплодных вод возможен до 16 нед, забор фетальной крови проводят начиная с 17-й недели беременности.

Лечение. Специфического лечения нет.

Внутриматочную терапию концентратом эритроцитов проводят при уровне гемоглобина меньше 80 г/л. Перед лечением берут пробы крови с целью выявления ДНК парвовируса. Определение IgM в фетальной крови имеет более низкую диагностическую ценность, так как из-за несовершенства иммунной системы плода отсутствие IgM до 24 нед не исключает его инфекционного поражения.

Порядок действий при контакте беременной с парвовирусом В19 следующий:

1. Определить уровень специфических IgM- и IgG-антител у беременной:

• (-)IgM, (+)IgG — перенесенная ранее инфекция;

• (+)IgM, (-)IgG — острая инфекция, УЗИ в динамике каждые 7 дней в течение 6—10 нед после начала инфекции у матери, при водянке плода — пренатальная диагностика;

• (-)IgM, (-)IgG — отсутствие иммунитета, контроль через 2—3 нед.

2. Возможна пассивная профилактика нормальным человеческим иммуноглобулином.

7.5.8. ВИЧ-инфекция

▲ Возбудитель — ВИЧ.

▲ Распространенность — в США ежегодно рождается несколько тысяч ВИЧ-инфицированных детей.

▲ Путь передачи — парентеральный, половой, вертикальный.

▲ Клиника у беременной — вариабельна, от бессимптомного до развернутой картины СПИДа.

▲ Диагностика — серология.

▲ Влияние на плод — у ВИЧ-инфицированных детей в дальнейшем развивается СПИД.

▲ Профилактика — использование презервативов при половых контактах, прекращение внутривенного введения наркотиков.

▲ Лечение — зидовудин, возможно кесарево сечение для предупреждения вертикального инфицирования.

В последние годы среди ВИЧ-инфицированных значительно возросло число женщин детородного возраста. При скрининговых исследованиях серопозитивность сыворотки составляет приблизительно У_1Ооо, при этом число зарегистрированных больных непрерывно увеличивается с каждым годом. ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери. Ведение беременности должно осуществляться акушером и инфекционистом-вирусологом.

СПИД — заболевание, связанное с выраженным нарушением Т-клеточного иммунитета у взрослых и Т- и В-клеточного иммунитета у детей. Его возбудителем является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — РНК-содержащий вирус. Различают два типа ВИЧ — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Из них наиболее распространен ВИЧ-1. Доказано, что заражение ВИЧ-2 происходит реже, инкубационный период у него больше, он менее вирулентен, чем ВИЧ-1. При ВИЧ-2-инфекции заболевание развивается у 4—10% инфицированных, при ВИЧ-1-инфекции — у 20—40%.

Особенностью вируса является способность синтезировать на основе собственно РНК необходимую для размножения вируса ДНК с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы). Вирус обладает тропностью к клеткам лимфоидного ряда — Т-хелперам (CD4), макрофагам, моноцитам и нейронам, в которых он способен встраиваться в хромосомную ДНК, длительно персистировать, нарушать их функцию и вызывать перестройку иммунитета. Репликация вируса начинается после иммунной стимуляции Т-лимфоцитов в связи с реинфекцией или под влиянием других острых и хронических заболеваний. Бурное размножение вызывает гибель СО4-клеток. При этом наступает функциональная недостаточность Т-клеточного иммунитета, что обусловливает нарушение антигенспецифической дифференцировки В-лимфоцитов и их поликлональной активации. Это проявляется в повышении концентрации иммуноглобулинов в периферической крови, а возникающая дисфункция В-лимфоцитов с развитием их функциональной недостаточности вызывает нарушение синтеза специфических противовирусных антител. После размножения в клетках иммунной системы ВИЧ распространяется гематогенно по всему организму и может быть выделен из любой среды организма. Он способен длительное время сохранять свою жизнеспособность в плазме крови, лишенной клеточных элементов, что объясняет высокую вероятность передачи его через шприц.

ВИЧ неоднороден, обладает высокой степенью генетической изменчивости, быстро гибнет при кипячении, от воздействия дезинфицирующих средств, но устойчив к ионизирующей радиации и УФО.

Источником инфекции являются больные СПИДом и вирусоносители. При этом срок вирусоносительства может быть очень длительным (годы), и на протяжении первых лет после заражения носитель может быть серонегативен вследствие отсутствия репликации вируса. Пути передачи инфекции — половой (75% инфицированных), трансфузионный (через инфицированные препараты крови, наркоманы), трансплацентарный, интранатальный, постнатальный (через инфицированное молоко и при тесных бытовых контактах между матерью и новорожденным).

ВИЧ выделен из многих жидкостей организма, включая мочу, слюну и слезную жидкость, но пока описаны только случаи заражения через кровь, сперму, вагинальный секрет и грудное молоко. Некоторую опасность могут представлять «мокрые поцелуи». Риск передачи половым путем ВИЧ-инфекции увеличивается при наличии других ИППП.

Клиника. Инкубационный период СПИДа колеблется от нескольких месяцев до 5 лет и более. Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию заболевания. У 60—70% инфицированных инфекция течет бессимптомно на протяжении ряда лет. У 2—8% инфицированных ежегодно развиваются клинические признаки СПИДа. При этом заболевание имеет 6 стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный симптомокомплекс и собственно СПИД. В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет 10 лет, заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе и СПИДом, может приостановиться на любой стадии, не достигая СПИДа.

Диагностика. Проводится на основании выявления факторов риска или клинических симптомов с подтверждением диагноза с помощью серологических тестов. ПЦР для выявления генома вируса в лимфоцитах в качестве стандартного диагностического теста пока еще не используют. Серологические исследования проводят с использованием твердофазного иммуноферментного анализа в сочетании с подтверждающими тестами. Более специфичные тесты — определение провирусной ДНК ВИЧ, вирусной нагрузки и числа хелперов, функции Т-клеток.

У детей серодиагностика сложна из-за частых ложноположительных результатов вследствие трансплацентарного переноса материнских антител.

Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных. Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Течение беременности также часто бывает осложненным. В табл. 7.5 сравниваются наиболее частые акушерские и перинатальные осложнения у ВИЧ-инфицированных. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.

Таблица 7.5. Осложнения во время беременности у ВИЧ-инфицированных

Осложнения	Доля патологии у ВИЧ-инфицированных,% (по сравнению с нормальной беременностью)	Комментарий
Анемия	4,6 (2)	Повышенный риск
Поражения кожи	5,5 (2)	Особенно зудящий фолликулит
Генитальный кандидоз	30 (10)	Риск повышен
Генитальный герпес	2,1 (1)	То же
Гестоз	0,5-1 (2,1)	—
Заболевания мочеполовой системы	2,6 (1,3)	—
Пневмония	1	—
Прогрессирование в СПИД	5	Сопоставимо с небеременными
Цервикальная неоплазия	31 (1,5-2)	Возможно прогрессирование
Преждевременные роды	14,8 (8,2)	Повышен риск заражения плода
Преждевременный разрыв плодного пузыря	7,6 (22)	Тоже
Задержка развития плода	10,2 (8,1)	—
Клинический амнионит	2,2 (1,7)	Повышен риск заражения плода

Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ-инфекцией, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30—60% случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери. Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ-инфицированные клетки плаценты. При этом возможны 3 пути переноса вируса к плоду.

▲ Трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, ФПН) с последующем взаимодействием вируса с СО4-лимфоцитами плода.

▲ Первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду.

▲ Интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.

Постнатально инфицируется от 15 до 45% детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и в основном инфицируют детей при грудном вскармливании.

Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ-изолята, низкое число Т-хелперов.

На вскрытии тканей самопроизвольных выкидышей у ВИЧ-позитивных матерей можно узнать, что ВИЧ способен вызывать внутриутробную инфекцию уже в I триместре. Больше половины всех случаев вертикальной передачи инфекции происходит непосредственно перед родами или во время родов, а антенатальная инфекция в большинстве случаев приходится на III триместр.

Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80% детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75% случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50—70% случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90%), гепатоспленомегалия (85%), кандидоз ротовой полости (50%), задержка развития (60%). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.

Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20—30% детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания — быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т-лимфоцитов.

У 70—75% детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции. Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5—10% в год. У 5% детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует. Это связывают с генетическими факторами, сохранением иммунокомпетентности и персистентностью низковирулентных ВИЧ-изолятов.

Причинами смерти у детей младшего возраста, больных СПИДом, являются генерализованная ЦМВ-инфекция или сепсис, вызванный грамотрицательными или условно-патогенными бактериями, у детей старшего возраста, как и у взрослых, — сочетание пневмоцистоза с саркомой Капоши.

Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования. Однако в настоящее время назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5—10%. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин — аналог нуклеозидов ВИЧ. Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было. Оппортунистические инфекции лечат так же, как у небеременных.

В РФ ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.

В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.

Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3%:

• антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному — в течение первых 6 нед жизни;

• плановое кесарево сечение;

• отказ от грудного вскармливания.

Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования в РФ принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24— 28 нед и перед родами. Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ-инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, зная о степени риска инфицирования плода. В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.

Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.

1. Акушерские мероприятия:

• тестирование на ВИЧ;

• исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;

• плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;

• во время естественных родов:

— исключение ранней амниотомии,

— дезинфекция родовых путей,

— предупреждение рассечения и разрывов промежности.

2. Терапевтические мероприятия:

• лечение беременной и новорожденного зидовудином.

3. Педиатрические мероприятия:

• адекватная первичная обработка в родильном блоке;

• отказ от кормления грудью.