7.5.2. Генитальный герпес

▲ Возбудитель — вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа.

▲ Риск у беременных — 40—60% беременных серонегативны.

▲ Распространенность — ежегодно в США регистрируют 1500—2000 случаев врожденного герпеса.

▲ Путь передачи — половой, вертикальный, прямой контакт.

▲ Клиника у беременной — эпизод генитального герпеса, бессимптомная инфекция.

▲ Диагностика — клиника, серология, ПЦР.

▲ Влияние на плод — риск вертикальной передачи при первичном эпизоде — 50%, при рецидиве — 4%, антенатально — 5%, интранатально — 90%, постнатально — 5%.

▲ Профилактика — кесарево сечение при рецидиве накануне родов.

▲ Лечение — ацикловир, иммуноглобулин, интерфероны (для лечения или предотвращения рецидива заболевания).

Генитальный герпес является вирусным рецидивирующим заболеванием. Существует два типа возбудителей: ВПГ-1 и ВПГ-2. За последние годы возросла заболеваемость генитальным герпесом. Следует отметить, что у ³/₄ всех пациенток с генитальным герпесом заболевание протекает без симптомов или нетипично, но в то же время выделение вируса происходит. Заражение полового партнера обычно происходит во время бессимптомного рецидива заболевания. В 90% случаев подтвержденного неонатального герпеса на момент родов у матери отсутствуют симптомы генитального герпеса.

Возбудителем генитального герпеса чаще всего служит вирус простого герпеса 2-го типа. В 15% случаев заболевание обусловлено ВПГ 1-го типа. Оба вируса передаются контактным путем. Анамнестические указания на герпес имеются у 5% беременных. Серологические исследования показали, что антитела к ВПГ 2-го типа обнаруживаются у 20—40% населения. Благодаря этому снижается риск первичной ВПГ-инфекции во время беременности и ее передачи новорожденному. У дискордантных пар, в которых женщины серонегативны, высок риск первичной инфекции у беременной. Частота генитального герпеса среди женщин выше, чем среди мужчин. Женщины приблизительно в 4 раза более восприимчивы к этой инфекции по сравнению с мужчинами. Передача вируса осуществляется посредством слюны, спермы, цервикального секрета или контакта с герпетическими поражениями кожи и слизистых оболочек. Вирус попадает на слизистую оболочку или поврежденную кожу, где в последующем происходит его первая репликация. Далее вирус ретроградным аксональным транспортом проникает в ядро заднего рога спинного мозга, реплицируется и входит в латентную фазу.

Клиника. При заражении половым путем первичной герпетической инфекцией после 4— 5 дней инкубационного периода на коже и слизистой оболочке половых органов появляются эритематозные папулы, которые трансформируются в пузырьки различного диаметра. Через 2— 3 сут пузырьки вскрываются с образованием болезненных эрозий, которые через неделю подсыхают. С момента появления первых пузырьков в течение 12 дней может быть выявлен вирус. Помимо болей, нередко наблюдаются зуд, выделения из влагалища и мочеиспускательного канала, а также дизурия. Паховые лимфатические узлы часто увеличены с обеих сторон, и у ²/₃ первично инфицированных пациенток развиваются такие симптомы, как недомогание, субфебрильная

температура и миалгии. В 10—15% случаев возможно развитие синдрома острой задержки мочи и более чем в 25% случаев — асептического менингита. Грибковые суперинфекции изъязвлений, обусловленных герпесом, не редки и могут увеличить продолжительность заболевания. Бактериальная суперинфекция развивается в основном только у пациенток с сопутствующим микозом. В связи с тем что приблизительно половина женщин с первичным генитальным герпесом раньше уже перенесли ВПГ-1-инфекцию, клиническое течение первичного генитального герпеса у них выражено слабее. Заболевание заканчивается самостоятельно через 7—10 сут, часто наблюдаются рецидивы. Вирус переходит в латентное состояние в пояснично-крестцовых сенсорных узлах и периодически реактивируется, что может привести к распространению заболевания даже при отсутствии клинических проявлений. Клинически первичный генитальный герпес может быть истинной первичной инфекцией либо лишь первичным эпизодом уже имеющейся инфекции в зависимости от серологического ВПГ-1 и/или ВПГ-2-статуса. Возвратную инфекцию провоцирует раздражение нерва или обусловливает механизм, который может запускаться под действием физических, нейроэндокринных или иммунологических факторов. Вирусы простого герпеса, подвергнутые такому сильному воздействию, транспортируются через клетки узлов к покровному эпителию и инфицируют слизистые оболочки или кожу при картине продуктивной инфекции. После исчезновения герпетических высыпаний выделение вируса продолжается около 7 дней, однако если частота рецидивов у женщины достигает 10—12 в год, то возможно более длительное выделение вируса. Важно также отметить, что выделение вируса начинается за 3— 4 дня до появления высыпаний, что не исключает возможности заражения полового партнера в этот период. Инфицирование и ВПГ-1, и ВПГ-2 приводит к идентичном первичному заболеванию, однако частота последующих рецидивов заболевания выше при инфицировании ВПГ-2.

При первичном заражении беременная может выделять вирус в течение 8—100 сут. Клинические проявления в этом случае отсутствуют, хотя иногда на фоне присущей беременности иммуносупрессии могут возникать по-настоящему тяжелые эпизоды первичного генитального герпеса. Генитальный герпес у беременной более часто рецидивирует, чем вне беременности, хотя также может быть нераспознан (клинически проявляется как рецидивирующий кандидоз). Заболевание, особенно первичная ВПГ-2-инфекция у матери без наличия ВПГ-1-антител, может обусловить высокую частоту преждевременных родов. Внутриутробная инфекция в I триместре беременности может окончиться самопроизвольным выкидышем. Описан также врожденный герпес, проявляющийся микрофтальмией и хориоретинитом. Возвратный генитальный герпес, у ²/₃ беременных протекающий бессимптомно, только в 1—5% случаев ведет к неонатальной инфекции. Причина этого, помимо защиты материнскими IgG-антителами, заключается в небольшом количестве вирусов и укороченном по времени выделении вирусов по сравнению с первичной инфекцией.

В связи с нарастающей на фоне гестационного процесса иммуносупрессией с увеличением срока беременности наблюдается увеличение как частоты рецидивов, так и частоты бессимптомного выделения вируса. К моменту родов у 2— 5% серопозитивных матерей диагностируются рецидивы генитального герпеса, а асимптомное вирусоносительство может достигать 20% при исследовании методом ПЦР.

В 90% случаев неонатального герпеса новорожденный инфицируется во время родов при непосредственном контакте с инфицированным генитальным секретом матери. При рецидивирующей инфекции риск передачи инфекции плоду антенатально невелик, так как неповрежденная плацента является надежным барьером на пути распространения вируса. Приблизительно в 5% инфицирование происходит антенатально (или по типу восходящей инфекции, или трансплацентарно). Однако при нарушении маточно-плацентарного барьера риск внутриутробного инфицирования возрастает в несколько раз. Еще в 5% случаев речь идет о постнатальной инфекции, обусловленной социальными контактами, например, когда мать с лабиальным герпесом целует ребенка или новорожденный инфицируется через грудное молоко при виролактии.

Входными воротами для инфекции у ребенка являются глаза и носоглотка. Риск инфицирования возрастает, когда к моменту родов у матери нет достаточного защитного уровня противовирусных антител, что наблюдается при первичном заражении на поздних сроках беременности. Риск вертикальной трансмиссии вируса к моменту родов составляет при первичной инфекции с клиническими проявлениями 50%, первичная инфекция с бессимптомным течением — 40%, первый эпизод непервичной инфекции — 33%, рецидив генитального герпеса с клиническими проявлениями — 3%, рецидивирующая бессимптомная инфекция — 0,05%. Первичные симптомы неонатального герпеса обычно неспецифичны, поэтому проходит несколько дней для подтверждения диагноза и начала адекватной терапии.

Диагностика. В целом диагноз устанавливают по клинической картине. Герпес половых органов можно заподозрить при появлении характерных высыпаний. Для идентификации вируса применяют метод ПЦР. При помощи специфических тестов на антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 можно доказать первичную герпетическую генитальную инфекцию по результатам сероконверсии. В течение 1— 2 нед относительно медленно повышаются титры IgG-антител, что не всегда происходит с титрами IgM- и IgA-антител. При возвратном герпесе с клиническими симптомами или без таковых антитела часто ведут себя обычно, поэтому в диагностическом плане они ценности не представляют. В сомнительных случаях реактивации герпеса необходимо проводить ПЦР-диагностику.

Лечение и профилактика. Вне беременности для лечения герпеса половых органов применяют ацикловир. Он уменьшает продолжительность как первичной инфекции, так и рецидивов. Беременную с генитальным герпесом нужно информировать о риске передачи ВПГ-инфекции плоду и о возможности кесарева сечения. Во время беременности противовирусная терапия назначается лишь при развитии тяжелой формы генитального герпеса. Тем не менее лечение должно проводиться и быть направлено на профилактику рецидивирования и антенатального инфицирования плода (внутривенный иммуноглобулин, некоторые иммуностимуляторы, гомеопатические средства). При первичном обращении необходимо расспросить женщину о наличии у нее и партнера симптомов генитального герпеса. Выделение вируса во время беременности при указании на ВПГ-инфекцию в анамнезе не нужно, так как корреляции между выделением вируса во время беременности и обнаружении вируса накануне родов не отмечается. Поэтому ПЦР-диагностика на наличие антигена ВПГ в шеечном канале должна проводиться накануне родов (37—38 нед) для решения вопроса о назначении противовирусной терапии и выборе метода родоразрешения, а также во время беременности для подтверждения диагноза ВПГ-инфекции при первичном проявлении генитального герпеса. Также проводятся исследования уровня противогерпетических антител в крови у беременной и партнера при первичном обращении к врачу с целью выявления дискордантных пар и оценки выраженности инфекции у беременной.

При выявлении дискордантной пары либо при наличии у партнера часто рецидивирующей активной инфекции рекомендуется безопасный секс (использование презерватива) или назначение непрерывной супрессивной терапии партнеру на весь период беременности. Применение внутривенного иммуноглобулина (25 мл внутривенно капельно через день 3 раза, 3—4 курса за беременность) имеет положительный эффект на течение герпетической инфекции.

Схема лечения генитального герпеса во время беременности следующая.

1. Лечение в I триместре:

• противовирусная терапия: только при диссеминированной ВПГ-инфекции — ацикловир внутривенно капельно;

• иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно 3 раза через день;

• местная терапия: анилиновые красители (бриллиантовый зеленый);

• контроль: через 4 нед — цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

2. Лечение во II триместре:

• противовирусная терапия: только при диссеминированной ВПГ-инфекции — ацикловир внутривенно капельно;

• иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно

3 раза через день, свечи «Виферон-1» 2 раза в сутки ректально 10 дней;

• местная терапия: крем «Ацикловир» до 6— 8 раз в сутки;

• контроль: через 4 нед — цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

3. Лечение в III триместре:

• противовирусная терапия: ацикловир по 200 мг

4 раза в сутки 2—3 нед;

• иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно 3 раза через день, свечи «Виферон-2» 2 раза в сутки ректально 10 дней;

• местная терапия: крем «Ацикловир» до 6— 8 раз в сутки;

• контроль: через 4 нед — цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Для уменьшения числа кесарева сечения по причине генитального герпеса можно рекомендовать супрессивную терапию ацикловиром накануне родов, рекомендуемые дозы ацикловира обеспечивают высокую степень безопасности для плода. Лечение беременных в III триместре дозами ацикловира по 200 мг 4 раза в сутки в течение 2—3 нед перед родами значительно сокращает число оперативного родоразрешения. Такая терапия тем более оправдана, что ВПГ-диагностика накануне родов не всегда может быть быстро осуществлена, и нередко врач получает результаты исследования уже после состоявшихся родов.

Кроме применения ацикловира, в родах всем роженицам с генитальным герпесом рекомендуется обработка половых путей противовирусными препаратами (раствор полудана), ограничение числа влагалищных исследований в родах и запрещение использования любых акушерских операций (амниотомия, наложение электродов на головку плода и так далее). При осмотрах беременных в III триместре и рожениц обязательно проверяют, нет ли характерных высыпаний на половых органах. Беременных со свежими высыпаниями родоразрешают путем кесарева сечения. Показаниями к кесареву сечению также являются:

• первичное инфицирование женщины в последний месяц беременности (отсутствие в крови защитного уровня противогерпетических антител);

• наличие высыпаний генитального герпеса накануне родов;

• выделение ВПГ из канала шейки матки накануне родов;

• тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с наличием резистентности к препаратам ацикловира;

• преждевременное излитие околоплодных вод (более 8 ч безводного промежутка) при указании в анамнезе на наличие высыпаний ВПГ или бессимптомного выделения ВПГ в последний месяц беременности.

За 10—14 дней до проведения кесарева сечения также назначают ацикловир в супрессивных дозах, так как даже оперативные роды полностью не предотвращают интранатального заражения плода ВПГ-инфекцией. В случае же проведения влагалищного родоразрешения при всех вышеперечисленных условиях новорожденным сразу после рождения назначают лечебные дозы ацикловира внутривенно. Ребенка изолируют до выздоровления матери, для исключения инфекции новорожденного наблюдают в течение 12— 14 сут. Если нельзя исключить заражение ребенка в родах, у новорожденного проводят серологические исследования методом ПЦР, анализ мочи и кала, а также отделяемого из глаз и зева. В послеродовом периоде рекомендуется обязательное грудное вскармливание новорожденных вне зависимости от вида герпетической инфекции у матери, так как грудное молоко является источником противогерпетических антител, даже при выявлении в нем антигена ВПГ.

Исходы перинатального инфицирования. При первичном генитальном герпесе во время беременности — 50% детей, а при рецидивах герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. Частота неонатального герпеса, по разным данным, составляет от 1:2500 до 1:60 000 живорожденных. Проявления неонатального герпеса выражены в различной степени. Самая низкая степень классифицируется как локализованная форма с поражением кожи, глаз и рта (20—40% случаев неонатального герпеса, без лечения у 50—70% новорожденных может перейти в генерализованную форму или в энцефалит, часто имеет рецидивирующее течение на 1-м году жизни). Более отягощенной формой является поражение ЦНС — герпетический энцефалит (около 30% неонатального герпеса, начало клинических признаков — на 2—3-й неделе жизни, у 40—60% больных отсутствуют специфические высыпания на коже и слизистых оболочках). При развитии энцефалита летальность составляет 50%, у выживших детей велик риск развития дальнейших нарушений со стороны ЦНС. Наилучший прогноз наблюдается при локализованной форме, только 7з детей страдают в дальнейшем от неврологических и других осложнений. И третья, самая тяжелая форма — диссеминированное заболевание с вовлечением многих органов, таких как печень, легкие, различные железы и головной мозг (составляет около 20—50% случаев неонатального герпеса, начало — на 5— 10-й день жизни, клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис). При этой степени тяжести заболевания смертность повышается до 90%, а выжившие дети имеют те или иные осложнения. При наличии ВПГ-1 прогноз для жизни и здоровья лучше, чем при ВПГ-2-инфекции. ВПГ-1-инфекция обычно проявляется в виде локализованной формы неонатального герпеса. ВПГ-2 чаще вызывает развитие диссеминированной формы инфекции и герпетического энцефалита.

Для профилактики развития перинатального герпеса всем новорожденным от матерей с генитальным герпесом сразу после рождения необходимо исследовать пуповинную кровь на наличие ВПГ в крови, а также определить титр противогерпетических антител и сравнить с таковым у матери. При выявлении у ребенка антигена ВПГ или антител IgM, а также при превышении уровня антител IgG у матери следует диагностировать неонатальный герпес и начать проводить противогерпетическую и иммуностимулирующую терапию (иммуноглобулин). Терапию неонатального герпеса проводят ацикловиром в дозе 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10 дней, ребенка обязательно госпитализируют.

При развитии у ребенка в первые 6 нед жизни симптомов энцефалита или септицемии при наличии герпетичекой инфекции у матери всегда надо заподозрить неонатальный герпес и проводить соответствующие исследования. Кроме того, даже при отсутствии лабораторного и клинического подтверждения неонатального герпеса в возрасте 1 мес необходимо повторить исследования на обнаружение ВПГ и определение титра IgM и IgG в крови ребенка. В случае обнаружения IgM или 3—4-кратного возрастания титра IgG следует также диагностировать неонатальный герпес.

При подтверждении перинатального герпеса на протяжении 3 нед проводится непрерывная терапия путем внутривенного введения ацикловира независимо от формы герпеса. При правильном назначении терапии летальность от диссеминированной формы инфекции составляет 50%, при герпетическом энцефалите — 14% и не отмечается при локализованной форме инфекции.

Таким образом, при перинатальном герпесе можно выделить следующие основные положения.

1. При первичном герпесе у беременной манифестация перинатального герпеса происходит в 50% случаев.

2. При рецидивирующем герпесе у беременной манифестация перинатального герпеса происходит в 5% случаев.

3. Отмечаются следующие клинические формы перинатального герпеса:

а) локальная форма с поражением кожи и слизистых оболочек (кожа, глаза, ротовая полость);

б) локальная форма с поражением ЦНС (энцефалит);

в) диссеминированная форма (гепатит, энцефалит, пневмония).

Профилактика вертикальной передачи ВПГ-инфекции:

• всех беременных во время первого посещения следует опросить, был ли у них или у их партнеров когда-нибудь генитальный герпес;

• при отсутствии эпизодов генитального герпеса рекомендуется использование презерватива во время половых контактов во время беременности и воздержание от половых контактов во время рецидива заболевания у партнера;

• беременную следует предупредить о риске заражения ВПГ-1 в результате орогенитальных контактов;

• накануне родов необходимо провести тщательный осмотр наружных половых путей с целью исключения клинических признаков герпетической инфекции;

• в постнатальном периоде следует ограничить контакт с персоналом, родственниками с активным лабиальным герпесом в связи с потенциальной передачей вируса новорожденному.

Таким образом, основными положениями профилактики перинатального герпеса являются:

1. Выявление беременных с риском вертикальной передачи ВПГ:

• лабораторное подтверждение генитальных поражений у женщин, планирующих беременность;

• герпетический серологический статус беременных;

• тщательное клиническое исследование родовых путей для выявления возможных очагов герпеса.

2. Ведение беременности и родов при риске вертикальной передачи:

• у женщин с первичным эпизодом герпеса менее чем за 6 нед до родов необходимо плановое кесарево сечение;

• с 36 нед беременности возможно применение ацикловира в супрессивных дозах;

• диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекция требует терапии ацикловиром независимо от срока беременности;

• вопрос о проведении кесарева сечения при реактивации инфекции должен решаться индивидуально.

3. Ведение новорожденных при риске вертикальной передачи ВПГ:

• при естественных родах и наличии проявлений генитального герпеса у матери новорожденные подлежат дополнительному обследованию и проведению профилактической терапии ацикловиром.