Предисловие

Наши предшественники могли довольствоваться тем уровнем образования, который они получили в своей молодости. Но что касается нас, то мы должны снова приступать к учебе каждые пять лет, если не хотим отстать от жизни.

И. В. Гёте

В результате прогресса медицинской науки существенным образом изменились представления о целом ряде патофизиологических процессов в организме матери и плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Широкое распространение получили новые технологии и принципы диагностики, лечения и профилактики многих осложнений беременности и родов, которые основаны на последних научных достижениях.

Так, в частности, значительное развитие получила перинатология, усовершенствованы методы и принципы пренатальной диагностики, направленные на выявление нарушений развития плода. Значительно дополнены, а по некоторым позициям и изменены представления о таких осложнениях беременности, как гестоз, фетоплацентарная недостаточность, акушерские кровотечения и др. Серьезные изменения претерпели многие вопросы организации акушерской помощи в амбулаторных условиях и в стационарах.

Следует также отметить, что увеличилось число пациенток как беременных, так и планирующих беременность с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и составляющих значительную группу риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. Работа с подобными пациентками требует высокой квалификации врача, способного применить все новейшие диагностические и лечебные технологии и соответственно серьезных профессиональных знаний.

В настоящее время в условиях рыночной экономики становятся все более высокими требования к профессиональной подготовке специалистов, уровень теоретических знаний и практического опыта которых должен быть сопоставим и даже опережать уровень их коллег за рубежом. В этой связи особую актуальность приобретает концепция непрерывного последипломного образования, целью которой является сначала специальная подготовка выпускников вузов к самостоятельной работе, а затем их непрерывное профессиональное совершенствование с учетом потребностей практической работы. В этой связи актуальной является мысль немецкого педагога Ф. А. В. Дистервега: «Образование никогда не составляет нечто законченное и завершенное, оно вечно образующееся и живое, чего нельзя себе представить без деятельности, движения, приращения».

К сожалению, современная методика преподавания медицинских дисциплин изобилует стандартами, шаблонами, алгоритмами, которые часто даже не полностью осознаются учащимися и воспринимаются исключительно на память. При этом еще одной важной задачей последипломного образования является выработка и совершенствование самостоятельного и неординарного клинического мышления врача-специалиста с соблюдением принципов индивидуального подхода к каждому пациенту.

Процесс непрерывного профессионального обучения прежде всего должен носить активный, самостоятельный характер. Врач в первую очередь должен иметь возможность и уметь работать с литературными источниками, значительно дополняя и закрепляя тем самым полученные им знания на лекциях и семинарах.

Стремительный прогресс медицинской науки во многом опережает выходящие в свет различные издания и публикации, в которых в основном содержатся только отрывочные, а иногда и противоречивые сведения по целому ряду принципиально важных теоретических и практических вопросов современного акушерства. Кроме того, доступными для врачей стали публикации зарубежных авторов, которые часто страдают некорректным переводом, а само изложение целого ряда вопросов существенно отличается от представлений отечественного акушерства.

Следовательно, одним из наиболее важных вопросов реализации принципов непрерывного последипломного обучения врачей является сопровождение и поддержка учебного процесса соответствующей образовательной литературой. В настоящее время назрела настоятельная необходимость в наличии подобной учебной литературы, так как до настоящего времени в системе последипломного образования отечественных акушеров-гинекологов не существовало такого единого фундаментального специализированного учебного издания.

Настоящее руководство для врачей, в котором представлены все основные современные проблемы акушерской практики, является первым подобным учебным изданием. Оно подготовлено членом-корреспондентом РАМН, профессором И. С. Сидоровой, академиком РАМН, профессором В. И. Кулаковым, профессором И. О. Макаровым.

Одной из важных задач данного практического руководства явилось целостное изложение материала при рациональном сочетании знаний классического акушерства с современным научным и практическим опытом, как отечественным, так и зарубежным. Во многом изложенные в практическом руководстве материалы основаны и на собственном многолетнем научном и клиническом опыте авторов. При изложении материала по различным нозологическим формам использованы современные классификации и номенклатуры.

Руководство содержит как современные теоретические данные по акушерству, так и имеет прикладной характер, неся информацию, которая востребована в профессиональной деятельности акушера-гинеколога.

Материалы данного практического руководства соответствуют Образовательному стандарту послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040 101 «Акушерство и гинекология» и составлен в соответствии с перечнем разделов Учебной программы подготовки специалиста акушера-гинеколога по разделу «Акушерство».

В руководстве отражены все основные вопросы изучаемой дисциплины, которые позволяют врачу наиболее полно разобраться в различных клинических ситуациях, облегчить диагностику и принять правильное решение для успешного ведения пациентки, лечения выявленных заболеваний и осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Данное руководство предназначено для системы послевузовского профессионального образования практикующих врачей акушеров-гинекологов, а также интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Кроме того, оно также представляет интерес для врачей смежных специальностей.

Авторы будут благодарны читателям за все замечания и предложения по совершенствованию данного руководства.

ЧАСТЬ I.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АКУШЕРСТВА

Глава 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

1.1. Амбулаторная акушерская помощь

1.1.1. Общие принципы работы

В системе охраны материнства и детства первичная медико-санитарная помощь всегда занимала особое место. В условиях реформирования здравоохранения предполагается еще большее усиление роли амбулаторно-поликлинической службы, увеличение объема помощи на этом этапе, в том числе за счет расширения перечня услуг в стационарах дневного пребывания и внедрения в них стационаро-замещающих технологий.

В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи ведущую роль играет женская консультация (акушерско-гинекологические кабинеты поликлиник). До недавнего времени это подразделение отсутствовало в номенклатуре учреждений здравоохранения и являлось структурным подразделением поликлиник, медсанчастей или родильных домов.

Учитывая особое значение женских консультаций в профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода, охране репродуктивного здоровья женщин, в целях совершенствования и дальнейшего развития организации акушерско-гинекологической помощи, эти подразделения внесены в номенклатуру учреждений здравоохранения. С учетом необходимости решения проблем и задач, стоящих перед этой службой, разработано и утверждено типовое положение о женской консультации, которым регламентирована деятельность данного учреждения с учетом современных требований.

В соответствии с планом мероприятий по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации должны обеспечить систематическую учебу медицинского персонала женских консультации по применению передовых технологий в амбулаторно-поликлинических условиях.

С этой целью необходимо принять меры к более широкому использованию дневных стационаров для обследования и оздоровления беременных, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями.

Женская консультация правомочна быть как юридическим лицом, так и входить в состав ЛПУ как структурное подразделение. В связи со специфической функцией женских консультаций в охране здоровья женщин и новорожденных детей наиболее рациональным является их размещение в составе ЛПУ. Это в полной мере согласуется с принципами преемственности и интеграции родовспомогательных учреждений с общелечебной сетью, что дает возможность обеспечивать оптимальные условия для оказания медицинской помощи женскому населению в полном объеме.

Сеть женских консультаций позволяет практически всем беременным находиться под наблюдением медицинского персонала. Эффективность проводимых в консультации мер по охране здоровья беременных и антенатальной охране плода наиболее высока, если их начинают на ранних сроках беременности. В связи с этим особое внимание уделяется подготовке беременной к родам, в том числе с участием как мужа, так и всей семьи в целом, что обеспечивает создание особой атмосферы психологического комфорта и позволяет значительно сократить неблагоприятные сопутствующие осложнения беременности, родов и послеродового периода.

Важным аспектом подготовки к предстоящим родам является пропаганда и обучение женщин грудному вскармливанию.

Особое место в деятельности женской консультации занимают консультирование и оказание услуг по планированию семьи, предупреждению абортов, внедрению современных методов контрацепции, профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекций.

Такое внимание к данному вопросу связано в тем, что аборты для России являются национальной проблемой и наносят непоправимый вред репродуктивному здоровью населения, а их уровень остается высоким, и необходимы дальнейшие усилия по совершенствованию этой работы, в том числе в условиях женской консультации.

Ориентируясь на решение задач акушерско-гинекологической службы в современных условиях, претерпела изменение и структура женских консультаций. Так, наряду с другими специализированными приемами рекомендуется организовывать кабинеты планирования семьи, которые предусматривают более широкий спектр услуг в области охраны репродуктивного здоровья женщин по сравнению с тем, что раньше делали кабинеты контрацепции.

В целях развития социальных видов помощи беременным, родильницам, гинекологическим больным и пациентам, прежде всего с проблемами в области планирования семьи, рекомендуется в структуре женских консультаций иметь соответствующие подразделения и службы, а также вводить должности специалистов по социальной работе.

Введение в действие нового положения о женской консультации является первым шагом в работе по пересмотру действующих регламентирующих и нормативных документов службы охраны здоровья матери и ребенка в условиях реформирования здравоохранения, что позволит более активно внедрять современные технологии и тем самым обеспечивать высокое качество помощи женщинам и детям.

♦ ТИПОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ*

Оказание амбулаторной акушерско-гинекологической помощи осуществляют женские консультации, деятельность которых регламентируется органами здравоохранения субъектов Российской Федерации.