Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

Патогенез

Фіброзно-кавернозний ТБ легень найчастіше розвивається при несприятливому перебігу інфільтративного, вогнищевого і дисемінованого ТБ, рідше – туберкульоми і найрідше - первинного комплексу.

Пневмоніогенна порожнина розпаду - утворюється внаслідок розплавлення казеозних мас у пневмонічному фокусі і відходженні їх через дренуючий бронх. Під дією протеолітичних ферментів (виділяються лейкоцитами) казеоз розріджується, сухі казеозні маси стають рідкими, і при наявності сполучення з бронхами цей рідкий казеоз поступово відторгається, утворюючи порожнину.

Б ронхогенна порожнина розпаду – туберкульозне запалення слизової оболонки дрібного бронха панбронхіт туберкульозне запалення і руйнування прилеглої легеневої тканини. Інший варіант утворення такої порожнини – проникнення МБТ у бронхоектаз.

Деструкція легеневої тканини і утворення порожнини розпаду може спостерігатися при будь-якій формі туберкульозу легень. Але перехід у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень визначається за наявності морфологічних змін в каверні і легеневій тканині.

Вогнища бронхогенного обсіменіння утворюються при аспірації харкотиння через бронхи у нижні відділи легень. З каверни, через дренуючий бронх, харкотиння підходить до біфуркації трахеї і відкашлюється у зв’язку з рефлекторним кашльовим поштовхом. Але після кашльового поштовху відбувається інтенсивний вдих, під час якого решта харкотиння потрапляє в нижні відділи легень.

Фактори, що сприяють утворенню фіброзно-кавернозного ТБ: несвоєчасне виявлення туберкульозу, імунна недостатність, неефективність протитуберкульозної терапії (стійкість МБТ, недисциплінованість хворих)

Патомор-фологія

Порожнина розпаду оточена шаром казеозно - некротичних мас, до яких ззовні прилягає туберкульозні грануляції. Поступово у зовнішній частині останнього утворюється колагенові волокна, з яких формується тонкий переривчастий фіброзний шар. Тільки при наявності фіброзного шару порожнина вважається каверною.

Каверна – це порожнина, яка має три шари. Внутрішній шар – утворений казеозними масами, середній - грануляційною тканиною і зовнішній – фіброзними волокнами.

Еластична (свіжа) каверна – правильної округлої форми, оточена легеневою тканиною, в якій відсутні виражені запальні і фіброзні змін.

Фіброзна (стара) каверна – поступово фіброзний шар свіжої каверни потовщуються, стає безперервним, у прилеглій легеневій тканині розвиваються фіброзні зміни.

Розмір каверн

Малі – до 2 см у діаметрі, середні –2-4 см, великі – 4-6 см, гігантські – більше 6 см .

Клініка

Вперше виявлений фіброзно-кавернозний ТБ – слабість, зниження апетиту і маси тіла, підвищення температури тіла до 38ºС, кашель з мокротинням. При поширеному процесі – до зазначених симптомів приєднуються нічні поти, задишка; температура - фебрильна або гектична.

Тривалий перебіг фіброзно-кавернозний ТБ – симптоми інтоксикації, кашель, задишка, може з’являтись кровохаркання.

Біль у грудній клітці виникає при ураженні плеври.

Об’єктивні

дані

Огляд. Тривалий перебіг – западання над - і підключичних ямок, сплощення половини грудної клітки на боці ураження та її відставання під час дихання.

Пальпація. На боці ураження голосове тремтіння посилене (фіброзна тканина має хорошу провідність звуку).

Перкусія. Над зоною ураження - притуплення легеневого звуку.

Аускультація. Над ділянкою локалізації каверни дихання ослаблене, вислуховуються вологі хрипи. Також над каверною може вислуховуватись бронхіальне дихання, а над великими кавернами – амфоричне.

Перебіг

- Обмежений із стабільним перебігом - характеризується обмеженими змінами у легеневій тканині. При лікуванні процес стабілізується і збільшуються інтервали між загостреннями.

- Прогресуючий фіброзно-кавернозний ТБ - характеризується тривалими загостреннями і короткими інтервалами між ними, під час загострень яскраво виражені клінічні симптоми.

- Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень із ускладненнями - характеризується приєднанням ускладнень. Неспецифічні ускладнення - кровохаркання і легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, амілоїдоз, хронічне легеневе серце, загальне виснаження.

Специфічні ускладнення - бронхогенна дисемінація, туберкульоз бронха, гортані.

Рентгено--логічно

Каверна має вигляд кільцеподібної тіні. Навколо тіні визначається фіброзна тяжистість і вогнищеве обсіменіння, причому вогнища перебувають на різних фазах розвитку: поряд з м’якими можуть бути туберкульозні вогнища, які ущільнюються, а також щільні.

Аналіз крові

Кількість еритроцитів та гемоглобіну нормальна; при виснаженні або кровохарканні можуть бути ознаки гіпохромної анемії.

У період загострення збільшується кількість лейкоцитів – 12,0-15,0х10^9/л, паличко-ядерних нейтрофілів, ШОЕ підвищується до 30-50 мм/год, знижується кількість лімфоцитів.

Лікування

Кат. 4.

Наслідки

Свіжі (еластичні) каверни: - утворення рубця - казеозні маси відторгаються, грануляційний шар переходить у фіброзний, останній зморщується і зближується;

- утворення вогнища – каверна заповнюється грануляційною тканиною, яка частково розсмоктується, а потім проростає сполучною тканиною;

- загоєння відкрито негативним синдромом (кістоподібна порожнина) – казеозні маси відторгаються, а внутрішня стінка епітелізується за рахунок епітелію, що вростає з бронха. За даними А.І. Струкова така каверна свідчить про перехід процесу у менш активну форму, але не в анатомічне загоєння;

- утворення псевдотуберкульоми – виникає при закритті просвіту дренуючого бронха і заповненні каверни казеозними масами.