Індивідуальна картка психологічного супроводу школяра

__________________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові дитини)

_________________________________________________________________

( дата народження )

__________________________________________________________________

( дата вступу до навчального закладу )

__________________________________________________________________

( відмітка про закінчення (вибуття) з навчального закладу)

___________________________________________________________________

( прізвище, ім’я по батькові практичного психолога)

І. Загальні відомості про дитину

1. Прізвище, ім’я по батькові дитини ____________________________________________________

2. Число, рік, місяць народження _______________________________________________________

3. В яких навчальних закладах виховувалась, навчалась ____________________________________

4. Додаткова інформація ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Іі. Дані про батьків

1. Відомості про сім’ю дитини _________________________________________________________

(повна, неповна, благополучна, неблагополучна)

2. Відомості про братів, сестер ________________________________________________________

3. Соціально – побутові умови _________________________________________________________

( добрі, задовільні, незадовільні)

4. Батько ___________________________________________________________________________

( прізвище, ім.’я по батькові, освіта, місце роботи)

5. Мати ____________________________________________________________________________

( прізвище, ім.’я по батькові, освіта, місце роботи)

6. Додаткова інформація ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Ііі. Особливості сімейного виховання, взаємин

1. Взаємини дитини в сім’ї ____________________________________________________________

(із ким із членів сім’ї більше спілкується, до кого більш прихильна)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Задоволеність батьків поведінкою та навчанням дитини (що їх турбує)

Батько ____________________________________________________________________________

Мати _____________________________________________________________________________

3. Задоволеність дитини стосунками з батьками

З батьком _________________________________________________________________________

З матір’ю _________________________________________________________________________

4. Статус дитини в сім’ї _____________________________________________________________

( благополучний, ізольований, розбещений тощо)

5. Методи заохочення та покарання в сім’ї _____________________________________________

6. Хто головний у вихованні дитини ___________________________________________________

7. Зміни у складі родини з моменту народження дитини _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________