Удостоверение № ___ на рационализаторское предложение

Удостоверение выдано _________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество автора рационализаторского предложения)

на рационализаторское предложение _____________________________________________

(наименование рационализаторского предложения)

_____________________________________________________________________________,

принятое к использованию на (в) _______________________________________________

(наименование юридического лица)

 

__________________________		__________________________
(подпись юридического лица)		(инициалы, фамилия)
М.П.

__________________________

(дата)