Методички к занятию

Показания к госпитализации

1.Госпитализация показана при впервые зарегистрированных пароксизмах наджелудочковых тахикардий с узкими комплексами QRS, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство), при появлении осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии, при часто рецидивирующих нарушениях ритма.

2.Впервые выявленная фибрилляция предсердий; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемии

31

миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии; устойчивая форма фибрилляции предсердий для решения вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма; при развитии осложнений антаритмической терапии; часто рецидивирующие пароксизмы фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии). При постоянной форме фибрилляции предсердий госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности (для коррекции медикаментозной терапии).

Экспертиза нетрудоспособности больных с нарушениями ритма и проводимости

Нарушения ритма и проводимости являются проявлением или осложнением ИБС. Поэтому при экспертизе нетрудоспособности необходимо учитывать прогноз и функциональные нарушения основного заболевания. Аритмии, не сопровождающиеся гемодинамическими расстройствами, не требуют дополнительного лечения и не оказывают существенного влияния на прогноз, не являются основанием для освобождения пациентов от работы.

Нарушения ритма и проводимости, сопровождающиеся нарушением гемодинамики, лечатся в стационарных условиях. Период освобождения от работы зависит от наступления стабилизации состояния в результате подобранной адекватной терапии или проведенного хирургического лечения (РЧА, имплантация ЭКС). Временная нетрудоспособность будет зависеть от трудового и клинического прогноза. Используемые ранее ориентировочные сроки освобождения от работы у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой – 12-18 дней, у больных с синдромом слабости синусового узла 14-25 дней.

Если после стабилизации состояния больной сможет вернуться к привычному труду, то на период лечения он будет освобожден от работы. При неблагоприятном трудовом прогнозе, когда больной не сможет вернуться к обычной трудовой деятельности, его необходимо направить на МСЭ в течение 4 месяцев освобождения от работы.

32

После имплантации ЭКС будут дополнительно противопоказаны следующие условия труда: работа, связанная с электролитами и воздействием сильной индукции тепловых, световых излучений; работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, электромагнитных полей и СВЧ-поля; работа в условиях выраженной вибрации; работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения ее больным из-за нарушения в работе ЭКС.

Особенностью МСЭ у больных с ЭКС является то, что они находятся в зависимости от искусственного водителя ритма, который служит приспособлением необходимым для самообслуживания и передвижения. В этой связи даже при отсутствии нарушений функции органов кровообращения и возможности выполнять привычную работу могут устанавливаться ограничения передвижения и самообслуживания 1 степени. У таких больных может быть определена группа инвалидности без установления степени ограничения к трудовой деятельности для социальной защиты. Остальные принципы экспертизы трудоспособности соответствуют основному заболеванию.

Показания для санаторно-курортного лечения

При рекомендации курортного лечения больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует учитывать их реактивность на смену погоды и воздерживаться от направления больных с метеотропными реакциями в периоды резких колебаний погоды, особенно в холодный период года, а также на курорты с контрастными климатогеографическими условиями. На курортное лечение следует направлять больных с длительно стабильным течением заболевания.

2. Допускается направление на санаторное и курортное лечение больных эндомиокардитами, пороками сердца, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью с редкими монотопными экстрасистолами (до 5 в минуту), синусовыми аритмиями, AV-блокадой I степени и неполными блокадами ножек пучка Гиса.

33

3. При наличии у больных, помимо перечисленных выше болезней органов кровообращения, сопутствующих заболеваний, при которых показано курортное лечение

Противопоказания для санаторно-курортного лечения

Необходимо учитывать основные противопоказания для санаторно-курортного лечения болезней системы кровообращения.

Постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения II А стадии

ивыше, пароксизмальная тахикардия, полная блокада правой или левой ножек пучка Гиса— для бальнеологических, грязевых и горных курортов.Угрожаемые жизни нарушения сердечного ритма в виде политопной, частой (10-15 в 1 мин и более), групповой и ранней экстрасистолии (3- 5-й градации по Лауну); частые труднокупируемые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий; постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения выше II А стадии; полная атриовентрикулярная блокада, слабость синусового узла с редкой бради- и тахиаримией - для всех курортов и местных кардиологических санаториев.Экстрасистолия типа бигеминии и групповой, политопной. Пароксизмальные нарушения ритма с частотой приступов более 2 раз в месяц. Атриовентрикулярная блокада II-III степени.

34

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:

Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с

Дополнительная:

1.Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2.Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005г.

3.Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

4.Сулимов В. А Методические рекомендации. Алгоритм диагностики и лечения аритмий на догоспитальном этапе, 2011г.

5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных с фибрилляцией предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА,2011г.

35

36

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ООП специальности Лечебное дело, 060101

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с "гипертонической болезнью" и "симптоматическими артериальными гипертензиями". Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину "эссенциальная гипертензия", используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше

"гипертоническая болезнь" используется термин "артериальная гипертония". Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице

1.

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) у лиц старше 18 лет

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны (следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.)

(Таб.2).

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

Таблица 2.Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации, а также динамическое наблюдение.

2

Факторы, влияющие на прогноз Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Величина АД является важной, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Табл.3).

Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинского учреждения( маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинского учреждения («гипертония белого халата»), особенно при отсутствии у них сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД. При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию

3