3.4. Повреждения сердца

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-ре­заными и огнестрельными. Повреждения бывают закрытыми и открытыми, от достаточно легких повреждений перикарда, эпи­карда до очень тяжелых, проникающих в полость сердца ране­ний с повреждением венозных сосудов, клапанов, капиллярных мышц, внутрисердечных перегородок.

По характеру раневого канала различают сквозные и слепые ранения. Непроникающие ранения протекают благоприятно.

Значительно тяжелее протекают открытые ранения с повреж­дением легочной ткани, гемо- и пневмотораксом. Пневмоторакс может быть закрытым, открытым, клапанным.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевраль­ную полость после травмы и спадения раневого канала. Количе­ство воздуха в плевральной полости обычно невелико, легкое поджато частично. Воздух быстро рассасывается или удаляется при пункции.

При клапанном пневмотораксе воздух поступает в плевраль­ную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой канал спа­дается, что создает препятствие для обратного выхода воздуха. Клапанный пневмоторакс приводит к тяжелым расстройствам дыхания, смещению средостения, спадению легкого с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

При открытом пневмотораксе через раневое отверстие в по­лость плевры беспрепятственно поступает и выходит из нее воз­дух. Легкое спадается, выключается из дыхания, возникают маятникообразные смещения средостения из стороны в сторону, щрицательно влияющие на гемодинамику. Холодный воздух пмзывает раздражение нервных окончаний плевры, что значи­тельно ухудшает состояние пострадавших.

Открытый и клапанный пневмотораксы сопровождаются тя­желым шоком.

Клиническая картина. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. Пострадавший старается прикрыть ра­невое отверстие. При осмотре выявляются подкожная эмфизе­ма, попадание воздуха в плевральную полость через рану. При перкуссии грудной клетки определяется тимпанит, при аускуль-тации — ослабленное дыхание. Для клапанного пневмоторакса характерны нарастающая одышка, подкожная эмфизема, сме­щение средостения. Общее состояние раненого крайне тяжелое, дыхание поверхностное и частое, слизистые оболочки цианотич-ны. При гемотораксе определяются притупление легочного зву­ка, ослабление дыхания и голосовое дрожание.

Лечение. Первая помощь раненным в грудную клетку состо­ит в наложении окклюзионной повязки. Герметичное закрытие раны может быть достигнуто при помощи повязок из липкого пластыря, клеенки от индивидуального пакета, мазевых повя­зок. Состояние раненых сразу улучшается, как только в плевраль­ную полость перестает поступать воздух.

Для обезболивания, особенно перед транспортировкой, про­изводят вагосимпатическую новокаиновую блокаду по Вишневс­кому, вводят обезболивающие средства. Назначают сердечные средства, кислород. При напряженном или клапанном пневмо­тораксе осуществляют пункцию плевральной полости, отсасыва­ют воздух. При нарастающем пневмотораксе дренируют плев­ральную полость и начинают активную аспирацию. Гемоторакс со сдавлением легкого и смещением средостения также является показанием к плевральной пункции или введению дренажа.

При ранениях грудной клетки проводят первичную обработ­ку раны, во время которой определяют характер ранения (про­никающее или непроникающее). Обработке не подлежат неболь­шие поверхностные раны, которые могут зажить под стерильной повязкой или после наложения 1—2 швов.

Широкая торакотомия показана при проникающих ранени­ях с подозрением на повреждение органов грудной полости (лег­кое, сосуды, сердце). В зависимости от характера повреждения ушивают дефекты в легком, накладывают сосудистые швы, про­изводят резекцию участков или доли легкого.

При небольших проникающих ранениях ограничиваются об­работкой раны и гемостазом. Показанием для торакотомии слу­жит осумкованный гемоторакс или быстрое накопление крови в плевральной полости.

Операции на грудной клетке выполняют под общим обезбо­ливанием. По ходу вмешательства требуется переливание крови. Плевральную полость закрывают наглухо, накладывают швы на кожу, дренируют плевральную полость, дренаж подключают к отсосу. Больной в течение нескольких дней находится под наблю­дением анестезиолога. Возмещают кровопотерю, вводят сердеч­ные средства, антибиотики, дают кислород, осуществляют обез­боливание. В послеоперационном периоде основное внимание уделяют постоянной аспирации из плевральной полости. Дре­наж удаляют на третьи сутки. Кровь и воздух из плевральной полости устраняют при помощи пункции, если по каким-то при­чинам дренаж не поставлен или не функционирует. Необходимо тщательно следить за дренажами: нельзя допускать самопроиз­вольного удаления дренажей из плевральной полости, отсоеди­нения их от аспиратора. Для улучшения дренажной функции бронхов и удаления слизи назначают ингаляции раствором бикар­боната натрия и химотрипсином.

Ранения сердца и перикарда могут быть огнестрельными или колото-резаными. Ранения сердца часто сочетаются с ра­нениями легкого. Повреждается обычно передняя поверхность левой и правой половин сердца. Раненые с огнестрельными повреждениями сердца редко попадают на операционный стол, так как они обычно умирают от кровотечения при транспорти­ровке.

Клиническая картина. При колото-резаных ранах обращает на себя внимание расположение раны в проекции сердца или вблизи него. Из раны выделяется кровь. Общее состояние боль­ного тяжелое. Он испуган, возбужден или, напротив, затормо­жен, сознание спутанно. Отмечаются бледность кожных покро­вов, связанная с кровопотерей, цианоз, слабый пульс. При аус-культации тоны сердца приглушены или не выслушиваются, при перкуссии выявляется расширение сердечной тупости. При рен­тгеноскопии обнаруживают расширение сердечной тени, пульса­ция сердца не определяется. Отмечается падение артериального давления, при сопутствующих повреждениях легкого в плевраль­ной полости определяется гемопневмоторакс, вокруг раны на­блюдается подкожная эмфизема.

Лечение только хирургическое. Производят неотложную то-ракотомию, вскрывают перикард, ушивают раны сердца и уда­ляютсгустки крови. Вмешательство должно осуществляться оыстро и четко. В процессе операции возникает необходимость в проведении реанимационных мероприятий — массажа сердца, внутрисердечных инъекций. Кровопотерю возмещают реинфу-;шей крови из плевральной полости. Перикард ушивают редки­ми швами, рану зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевраль­ной полости.

Изолированные ранения перикарда, как и ранения аорты, встречаются редко. При ранении аорты показана экстренная то-ракотомия с наложением сосудистого шва.

Гемоперикард — скопление в полости перикарда в результа­те ранения сердца или разрыва аневризмы от 200 до 400 мл кро­ви, создающее препятствие для нормальной работы сердца. Воз­никает тампонада сердца. Затрудняются систола и диастола сер­дца, значительно повышается венозное давление и падает арте­риальное.

Клиническая картина. Отмечаются давящая боль в области сердца, чувство страха, тошнота, обморочное состояние, слабый пульс, одышка, цианоз лица. Вены на шее набухают, сердечный толчок не определяется, тоны сердца глухие, при перкуссии оп­ределяется расширение границы сердечной тупости. В результа­те нарушения гемодинамики возникает анемия мозга. Венозное давление повышается.

Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение. Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, рентгенограммы грудной клетки (расширение тени сердца) и ЭКГ. С диагностической целью мо­жет быть произведена пункция перикарда под мечевидным от­ростком. Остановка кровотечения производится хирургическим путем.

Больные после операций на органах грудной полости нужда­ются в специальном уходе и наблюдении. Так, после вмешательств с искусственным кровообращением часто возникает необходи­мость в проведении длительной искусственной вентиляции. Боль­ным назначают сердечные средства, кислород. Необходимы тща­тельный уход за полостью рта, профилактика раневой инфек­ции.

После операции больных помещают в реанимационные пала­ты. Для контроля за сердечной деятельностью используют сис­темы, которые регистрируют артериальное давление, пульс, ды­хание, ЭКГ и температуру тела.

Клиническая картина. Состояние пострадавшего тяжелое, он испытывает страх смерти. У него отмечаются резкая одышка и тахикардия, выступает холодный пот. Кровь, попавшая в по­лость перикарда, препятствует работе сердца. Развиваются при­знаки тампонады сердца: кожа приобретает цианотичный отте­нок, шейные вены набухают, тоны сердца становятся очень ти­хими, почти неслышимыми, резко падает артериальное давле­ние и повышается венозное.

Если раневой канал широкий и образовался большой де­фект в перикарде, пострадавший быстро погибает от кро­вотечения. Признаки такой травмы соответствуют признакам острой кровопотери, а не тампонады сердца. Перкуторно опре­деляется значительное расширение зоны абсолютной сердеч­ной тупости.

Лечение. При тампонаде сердца экстренные лечебные меро­приятия состоят в быстром выполнении пункции перикарда с одновременной экстренной транспортировкой пострадавшего в стационар в положении полусидя на носилках. В этом же поло­жении ему производится пункция перикарда в точке, располага­ющейся в вершине угла между мечевидным отростком и меди­альным отрезком левой реберной дуги. Пункция выполняется иглой с широким просветом (типа Дюфо). Направление пункции — косо, отвесно, кверху позади реберной дуги и задней поверхно­сти грудины под углом 30° к поверхности грудной клетки. При проколе перикарда из просвета груди начинает истекать непре­рывной струей кровь Иглу оставляют в полости перикарда на все время транс­портировки пострадавшего до поступления его в операционную, производства торакотомии и остановки кровотечения.

Вводят анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики, проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ин­галяционный наркоз закисью азота с кислородом (1 : 1). В ста­ционаре лечение оперативное — ушивание раны сердца.