Рак кожи

В структуре онкологических заболеваний рак кожи занимает 2-е-3-е места (10-15%). Женщины и мужчины болеют одинаково часто, преимущественно в преклонном возрасте. Высокая заболеваемость наблюдается в южных районах Украины, низкая - в северных. У жителей сельской местности рак кожи встречается чаще, чем у городского населения, которое объясняется большим влиянием солнечного облучения. В Болгарии показатель заболеваемости составляет 36 на 100 000 население, тогда как в Англии – 1,9, в Украине – 35-38.

Этиология. К предрасполагающим факторам развития рака кожи следует отнести разные профессиональные вредности - действие продуктов перегонки нефти, каменного угля, горючих сланцев, меди, ионизирующего излучения, постоянную травматизацию кожи (механические повреждения, ожоги), которые приводят к таким факультативным передраковым состояниям, как раны, которые долго не заживают, язвы, рубцы, которые в будущем могут стать источником развития рака.

Патоморфология рака кожи. По гистологическому строению выделяют две формы рака кожи: базально-клеточный (базалиома) и плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающийий). Чаще всего встречается первая форма рака, которая составляет 70-75% всех злокачественных опухолей кожи.

Международная классификация по системе TNM

T – первичная опухоль:

Tх – не достаточно данных о первичной опухоли;

T0 – первичная опухоль не определяется;

Tis – сarcinoma in situ;

T1 – опухоль до 2см в наибольшем измерении;

T2 – опухоль свыше 2 см, но не более чем 5см в наибольшем измерении;

T3 – опухоль свыше 5см в наибольшем измерении;

T4 – опухоль прорастает в подлежащие ткани (хрящи, мышцы, кости).

В случае синхронного первично множественного рака, когда одновременно есть несколько первичных опухолей, в скобках указывают количество их – T2 (5). Значения T оценивают по наибольшей опухоли.

N – регионарные лимфоузлы:

Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – регионарные лимфоузлы поражены.

M – отдаленные метастазы:

Mх – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

M0 – отдаленные метастазы не определяются;

M1 – есть отдаленные метастазы.

Группирование за стадиями:

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
	Т3	N0	М0
Стадия III	Т4	N0	М0
	Любое Т	N1	М0
Стадия IV	Любое Т	Любое N	М1

Клиническая картина рака зависит от гистологической структуры, степени дифференциации и локализации опухоли.

Плоскоклеточный рак чаще наблюдается у мужчин возрастом свыше 50 лет, локализуется преимущественно на коже лица, ушных раковин, верхних и нижних конечностях, внешних половых органах.

Клинически различают по характеру роста: поверхностный, инфильтративный, или глубокопроникающий, и папиллярный.

Для поверхностного рака характерно наличие плотных узелков белого, желтого или серо-белого цвета. Эти пятна или узелки расположены на одном уровне с кожей или немного выше. Иногда их поверхность гладкая и блестящая, но может быть и бугристая. В дальнейшем центральная часть опухоли начинает мокнуть, образуются эрозии, поверхность становится неровной, окрашенной в розовый цвет, нередко кровоточит, покрывается корками.

Инфильтрирующая форма рака возникает сначала в виде подвижных, твердых, бугристых узелков, которые покрыты неизмененным эпидермисом. Потом узелки превращаются в язвы, инфильтрируют подлежащие ткани, рано метастазируют в регионарные лимфоузлы. Эти формы менее благоприятны в прогностическом плане.

Рак папиллярной формы частично прорастает в глубину ткани, частично кверху, формируя экзофитный компонент в виде бугристых разрастаний. Эти формы также рано метастазируют.

Наиболее быстро развивается и чаще дает метастазы плоскоклеточный рак с локализацией на коже туловища, конечностей и волосистой части головы. Гематогенные метастазы наблюдаются поздно и редко.

Базально-клеточный рак в большинстве случаев возникает у лиц преклонных лет и чаще локализуется на коже лица. Клинически этот вид рака характеризуется появлением узла твердой консистенции, который сливается с кожей и возвышается над ее поверхностью. Кожа над ним тонкая, матовая или блестящая. В дальнейшем рядом с узлом могут появляться новые опухоли такого же происхождения, которые сливаются, создавая обруч, который напоминает вид ожерелья.

Опухоль развивается медленно, поражая все новые и новые участки кожи. На этом фоне отсутствуют какие-либо реактивные изменения и состояние больных остается удовлетворительным. Постепенно наступает изъязвление опухоли, формируется язва с плотным дном, подрытыми краями, безболезненная.

Базально-клеточный рак кожи узловой, или экзофитной, формы чаще наблюдается в виде узла на широком основании, который возвышается над поверхностью кожи. Постепенно образуются глубокие щели между отдельными участками, в которых могут накапливаться гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом. Метастазирование нехарактерно. Описаны случаи метастазирования базально-клеточного рака при его трансформации в плоскоклеточный.

Рак, который развивается из придатков кожи (потовых и сальных желез, волосяных фолликулов и тому подобное), встречается очень редко. Гистологически он может быть базально-клеточным и железистым. Развитие этой формы рака происходит быстрее. Сначала появляется плотный узел, который в последующем распадается, образовывая кратерообразную язву. Для железистых форм характерно быстрое гематогенное метастазирование в печень и легкие.

В диагностике рака кожи большое значение имеют осмотр, пальпация, дерматоскопия и обязательно цитологическое исследование соскоба, мазка, иногда – инцизионная биопсия. Для определения метастазов в регионарные лимфатические узлы проводится сонографию, пункционную биопсию отдаленных метастазов, рентгенографию органов грудной полости и ультразвуковую диагностику органов брюшной полости. Этих методов вполне достаточно, чтобы определить и верифицировать диагноз.

Дифференциальный диагноз рака кожи необходимо проводить с таким заболеванием, как туберкулез, сифилитическая гумма, актиномикоз, кератоакантома, меланома, а также со злокачественными опухолями неэпителиального происхождения. Чаще приходится дифференцировать рак кожи с красной волчанкой.

Лечение. В случае рака кожи применяют хирургический, лучевой и медикаментозный методы лечения. Они должны основываться на строго идивидуальных показаниях, учитывая локализацию опухоли, клиническую форму, стадию заболевания и гистологическую структуру. Кроме того, необходимо предусматривать функциональные и косметические последствия лечения. Большинство авторов считают, что в случае I и II стадии заболевания самым эффективным методом есть лучевая терапия (наиболее эффективная близко фокусная лучевая терапия, суммарная доза 30-60 Гр), при наличии III и IV стадий - комбинированный метод. К хирургическому методу относят криотерапию (жидким азотом), электроэксцизию, лазерную деструкцию. Требованием хирургического лечения является широкое иссечение опухоли с участком здоровой кожи вокруг в блоке с подкожной жировой клетчаткой и фасцией. В том случае, когда невозможно отступить широко (не меньше 2см), например, на лице, хирургическое лечение совмещают с лучевым или проводят только лучевую терапию.

При наличии увеличенных, подозрительных на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов одномоментно проводят лимфаденэктомию. В тех случаях, когда большая масса опухоли не позволяет использовать отмеченные выше методы лечения, применяется химиотерапевтический метод.

В случае базально–клеточного рака кожи используют такие методы лечения: 1) электроэксцизию – используется при наличии опухолей диаметром меньше чем 1 см (выздоровление наступает в 95% случаях); 2) близкофокусную лучевую терапию – используется при наличии опухолей лица и шеи (выздоровление наступает в 90% случаев); недостаток метода – депигментация и атрофия кожи в местах облучения; 3) иссечение с первичным закрытием раны (выздоровление наступает в 95% случаев); 4) в случае криотерапии рака кожи необходимо глубокое трехкратное замораживание опухоли в пределах 0,5-1см здоровой ткани до полной ее деструкции (заживление раны проходит под струпом на протяжении 3-4 нед. с образованием эластичного рубца, хорошего в косметическом отношении); 5) лазерную деструкцию, если размеры опухоли небольшие, ее рост поверхностный и это цитологически верифицированный базально-клеточный рак. Рецидивы опухоли лечат широким иссечением в пределах здоровых тканей.

Прогноз в случае рака кожи сравнительно с другими злокачественными опухолями наиболее благоприятный. При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, 5-летняя выживаемость составляет 75-80%, причем при условии его раннего выявления почти 95% больных излечиваются и не имеют рецидивов на протяжении 5-лет. В случае запущенных форм, а именно – прорастание в прилегающие органы и ткани и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, выживание на протяжении 5 лет не превышает 24% .