II. Низкой функциональной способности печени, проявляющейся в:

• Сниженном захвате неконьюгированного билирубина гепатоцитами;

• Низкой способности к глюкуронированию билирубина из-за малой активности ферментов (глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы);

• Сниженной способностью к экскреции билирубина из гепатоцитов

III. Повышенным поступлением неконьюгированного билирубина из кишечника в кровь из-за:

• Высокой активности β-глюкуронидазы в стенке кишечника;

• Поступлением части крови от кишечника через венозный проток в нижнюю полую вену в обход печени, т.е. нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции билирубина;

• Стерильности кишечника и слабой редукции желчных пигментов кишечной микрофлорой.

Желтушное окрашивание кожи проявляется тогда, когда уровень непрямого билирубина превышает 60 мкмоль/л, а прямого – выше 34 мкмоль/л.

Лабильность билирубинового обмена у детей ведет к тому, что желтуха является симптомом большого числа заболеваний в периоде новорожденности, которых в настоящее время насчитывается более 50.

Метаболизм билирубина может быть нарушен на различных этапах его образования, превращения и выделения. В связи с этим выделяют 4 типа желтух у детей первых месяцев жизни:

1. Коньюгационную;

2. Гемолитическую;

3. Механическую;

4. Печеночноклеточную.

Неконьюгированные гипербилирубинемии

Физиологическая желтуха новорожденных. Неконьюгированная (свободная) билирубинемия развивается при избыточном образовании билирубина в результате гемолиза, нарушениях выведения билирубина из крови или конъюгации билирубина в печени. Наиболее часто неконьюгированная билирубинемия возникает у новорожденных детей в силу физиологической задержки способности печени поглощать, метаболизировать и выделять прямой билирубин.

Этот процесс проявляется в виде транзиторной гипербилирубинемии (транзиторная желтуха) у 60-70% новорожденных в первые дни жизни. Нормальными величинами концентрации билирубина в сыворотке пуповинной крови новорожденных считают 26-34 мкмоль/л. Пиковая концентрация билирубина в сыворотке крови достигается к 3-4 дню жизни (до 100 мкмоль/л), а восстановление нормального уровня происходит к концу первой недели жизни. Желтизна кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3 день жизни, когда концентрация билирубина в крови достигает у доношенных детей 5-60 мкмоль/л, у недоношенных – 80-100 мкмоль/л.

Патологическая желтуха новорожденных. Развивается в результате гипербилирубинемии, обусловленной различными патологическими процессами. Наиболее частыми причинами, приводящими к патологической желтухе, являются:

1. Гемолитическая болезнь иммунной этиологии - несовместимость групп или резус-фактора крови матери и плода.

2. Гемолитическая болезнь неиммунной этиологии – сфероцитоз, гемоглобинопатии, недостаточность ферментов эритроцитов.

3. Внесосудистые накопления крови – кефалогематома.

4. Усиление энтеро-гепатической циркуляции крови – непроходимость кишечника, пилоростеноз.

5. Врожденные нарушения метаболизма билирубина – синдромы Дрискола, Криглера-Найяра, Жильбера.

6. Патология обмена веществ – гипертиреоидизм, пангипопитуитаризм, галактоземия.

7. Бактериальный сепсис.

При очень высоком уровне неконьюгированного билирубина развивается тяжелое неврологическое состояние – ядерная желтуха (билирубиновая энцеалопатия). Ядерная желтуха характеризуется желтым прокрашиванием базальных ганглиев и гиппокампа, что сопровождается всеобъемлющим нарушением функций головного мозга.

Билирубиновая энцефалопатия возникает, когда свободный билирубин проходит через гематоэнцефалический барьер и проникает в клетки головного мозга. В норме неконьюгированный билирубин прочно связан с альбумином крови, который препятствует его прохождению через гематоэнцефалический барьер. Если количество неконьюгированного билирубина в крови становится очень большим, то оно превышает связывающую способность альбумина, часть его оказывается в несвязанном состоянии и активно проникает в ЦНС.

Кроме того, билирубин может проникать в ЦНС и при низких концентрациях в крови в тех случаях, если он:

1. Вытесняется из связи с альбуминами каким-либо другим веществом, например сульфаниламидами, что приводит к повышению концентрации свободного билирубина (в несвязанной с альбумином форме) в крови;

2. Проникает через нарушенный гематоэнцефалический барьер при развитии сепсиса, асфиксии, ацидоза или инфузии гиперосмолярных растворов.

Основными клиническим проявлениями ядерной желтухи являются:

1. Раздражительность или сонливость;

2. Артериальная гипотензия;

3. Судороги и опистотонус;

4. Аллопеция.