Тема 20. Модульная единица «в-12 дефицитная анемия»

Эталон решения задач №2

На первом этапе диагностического поиска на первый план выступают жалобы неврологического характера, составляя развернутую клиническую картину подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Одной из частых причин данного состояния является дефицит витамина В₁₂. Анамнестические указания на наличие хронического гастрита с пониженной секреторной функцией (по-видимому, речь идет об аутоиммунной гастрите типа А) и аутоиммунного тиреоидита позволяют предположить наличие у пациента пернициозной анемии.

На втором этапе диагностического поиска обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространённая из них В₁₂ –дефицитная анемия).

На третьем этапе диагностического поиска в пользу диагноза В₁₂ –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный (ЦП), макроцитарный (средний объем эритроцита) её характер с сочетании с умеренно выраженной тенденцией к лейкопении и тромбоцитопении, а так же повышение непрямого билирубина в крови, которые являются проявлением гемолиза.

Для уточнения диагноза необходимо определить содержание витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в крови пациента. Кроме того, целесообразно провести стернальную пункцию для определения типа кроветворения. Учитывая клиническую картину, скорее всего, содержание витамина В₁₂ будет ниже 100 пг/мл при нормальном содержании фолиевой кислоты, а картина стернального пунктата продемонстрирует мегалобластный тип кроветворения. Для подтверждения пернициозной анемии рекомендуется проведение теста Шиллинга. Выявленные нарушения в ходе проведения 1 этапа теста Шиллинга при нормальных показателях на втором этапе будут свидетельствовать в пользу пернициозной анемии. Кроме этого, для подтверждения диагноза целесообразно определение антител к париетальным клеткам желудка.

Клинический диагноза: Хронический аутоиммунный гастрит (тип А). В₁₂-дефицитная пернициозная анемия, тяжелого течения. Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга.

Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В₁₂ внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В₁₂ –дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

Частный модуль «Ревматология»

Тема 21. Модульная единица «Ревматоидный артрит»

Эталон решения задачи №2

На I этапе диагностического поиска из жалоб пациентки можно выделить, в первую очередь, суставной синдром. Можно предположить наличие реактивного артрита или дебют системного заболевания. Суставной синдром у данной пациентки включает в себя не только боли, но и припухание суставов, а также скованность, сохраняющуюся до середины дня. Обращает на себя внимание множественность и симметричность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кистей, что характерно для дебюта ревматоидного артрита. Кроме того, у пациентки можно предположить также наличие синдрома Рейно вследствие снижения чувствительности кончиков пальцев на холоде.

На II этапе диагностического поиска обращает на себя внимание симметричный артрит пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, что также характерно для классической картины ревматоидного артрита. Синдром Рейно также подтверждается данными осмотра – посинение в тепле дистальных фаланг пальцев кистей в тепле после их резкой бледности на холоде.

После II этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит. Синдром Рейно.

На III этапе диагностического поиска выявляется отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, что также не противоречит диагнозу ревматоидного артрита. Обращает на себя внимание выявление ревматоидного фактора в высоком титре, что также подтверждает данную диагностическую концепцию. Выраженность клинических проявлений, уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить активность процесса, как соответствующую II степени. Степень функциональной недостаточности - I.

Необходимо проведение рентгенологического исследования кистей для уточнения рентгенологической стадии заболевания.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно.

План лечения: учитывая умеренную активность процесса целесообразно назначить метотрексат 10 мг в неделю в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы (трентал) с курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.