Тема 19. «железодефицитная анемия» Задача №1.
Больная 67 лет обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, «шум в голове», сопровождающиеся частым сердцебиением, которые беспокоят пациентку в течение месяца. Из анамнеза: страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью, в связи с чем в течение 2-х последних лет регулярно принимает энап по 10мг/сут. с хорошим эффектом. Выяснилось, что около 2-х месяцев тому назад она обратилась к терапевту по месту жительства в связи с болями в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак по 50мг 3 раза в сутки, который пациентка принимает регулярно до настоящего времени с хорошим эффектом, однако отметила появление тёмного «дёгтеобразного» стула около месяца тому назад.
При осмотре: кожные покровы и конъюнктивы бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=18 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум «волчка», ЧСС=100 уд/мин., АД=90/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены.
В анализах крови: Нв=50 г/л, Эр=2.600.000 в мкл, ЦП=0,58. Анализ мочи без патологии. В ан. кала бензидиновая реакции и реакция с гваяковой настойкой резко положительные.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Проведите диагностический поиск.
После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
Назначьте лечение и обоснуйте его.
Эталон решения задачи №1
На первом этапе диагностического поиска можно выявить такие симптомы, как: кратковременные эпизоды потери сознания, резкая слабость, головокружение, «шум в голове», тахикардия. Эти симптомы входят в состав циркуляторно-гипоксического синдрома, встречающегося при анемиях. Кроме этого, обращает на себя внимание появление «дёгтеобразного» стула, особенно вследствие длительного бесконтрольного приёма НПВП. Всё это безусловно должно натолкнуть на мысль о возможном желудочно-кишечном кровотечении, спровоцированном приёмом диклофенака с последующим развитием железодефицитной анемии. Тем не менее, учитывая возраст пациентки, в дифференциальный диагноз следует включить и возможность наличия В12-дефицитной анемии или кровоточащей опухоли желудочно-кишечного тракта.
На втором этапе диагностического поиска при осмотре пациентки обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, систолический шум при сохранённых сердечных тонах над верхушкой сердца, крупными сосудами, а так же, нехарактерное для больной гипертонической болезнью, низкое АД. Всё это подтверждает предположение о наличии анемии и возможном кровотечении.
Предворительный диагноз может быть сформулирован следующим образом: Желудочно-кишечное кровотечение. Железодефицитная анемия.
На третьем этапе диагностического поиска: в анализе крови – картина гипохромной анемии, что противоречит диагнозу В12-дефицитной анемии. В анализе кала – положительная реакция на кровь свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении.
Таким образом, необходимо установить характер гипохромной анемии и источник кровотечения. Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым показателем, к которым относятся железодефицитная анемия, сидероахрестическая анемия, талассемия и анемия при хронических заболеваниях. Для этого нужно определить уровень железа сыворотки, трансферрин, насыщение трансферрина железом. Для железодефицитной анемии, в отличии от всех других, будет характерно снижение уровня сывороточного железа. Для сидероахрестической анемии, свойственно повышение уровня сывороточного железа. Против диагноза талассемии свидетельствует отсутствие мишеневидных эритроцитов, признаков гемолиза (отсутствие уробилина в моче). Анемия при хроническом заболевании так же маловероятна, вследствие отсутствия такового. Для выявления источника кровотечения нужно провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.
В зависимости от результатов дообследования, клинический диагноз может быть сформулирован следующим образом: Множественные кровоточащие эррозии желудка на фоне приёма НПВП. Железодефицитная анемия. Хронический гастрит (…).Гипертоническая болезнь (…).
Лечение: Необходимо прекратить приём НПВП, диета 1 стол, приём препаратов железа ( например: сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза в день) с контролем анализов до восстановления показателей красной крови.
Задача №2.
Пациент М., 66 лет обратился к неврологу с жалобами на необычные неприятные ощущения в виде «покалывания» и «онемения» в области рук и ног, слабость в конечностях, затруднения при движении, изменение походки, снижение зрения, а также пониженное настроение, сонливость, снижение концентрации внимания. Указанные жалобы возникли около 4 месяцев назад и постепенно нарастали. В анамнезе у пациента – хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, аутоиммунный тиреоидит (медикаментонзный эутиреоз на фоне приема 50 мг L-тироксина в сутки).
При осмотре: состояние удовлетворительное, больной пониженного питания (рост 171см, вес 58 кг), кожные покровы сухие, бледные, определяется небольшая иктеричность склер, язык чистый, умеренная сглаженность сосочков языка. Отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС=72 в минуту, АД=135/80 мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из под края рёберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, её край гладкий, ровный, безболезненный при пальпации. В неврологическом статусе признаки сенсомоторной полинейропатии, положительный симптом Лермитта. В анализах крови: Нв=8,2 г/л, Эр=2,1 млн. в мкл, ЦП=1,3, средний объем эритроцитов – 104 фл, лейкоциты – 4,2 тыс. в мкл., обнаружены полисегментоядерные нейтрофилы, тромбоциты – 123 тыс. в мкл. (картина периферической крови приведена на рисунке), СОЭ=22 мм/час, общий билирубин=1,8мг%, прямой билирубин 0,2мг%, ТТГ – 5,3 МЕ/л. В анализах мочи и кала – без отклонений от нормы.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Проведите диагностический поиск.
После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
Назначьте лечение и обоснуйте его.