Тема 6. «Эпидемиологическое стоматологическое обследование. Принципы планирования, внедрения и оценки эффективности Программ профилактики стоматологических заболеваний».

Цель: дать информацию о методах проведения стоматологического обследования с целью правильной оценки показателей стоматологической заболеваемости.

План занятия:

1. Проверка исходного уровня знаний.

2. Ознакомление с новым материалом:

– принцип обследования ключевых возрастных групп;

– метод стандартных выборок в каждой местности;

– калибровка исследователей при эпидемиологических обследованиях;

– карта обследования данных обследования;

– принципы планирования, внедрения и оценки эффективности Программ профилактики стоматологических заболеваний;

– Европейские цели ВОЗ для стоматологического здоровья к 2020 году;

– оценка эффективности программы.

5. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов.

6. Ознакомление с заданием по самоподготовке к следующему занятию.

Достигнуть значительного снижения стоматологической заболеваемости невозможно без внедрения программы первичной профилактики. Планирование стоматологической помощи, в том числе и мероприятий по первичной профилактике, должно быть построено на ситуационном анализе, полученном в результате сбора эпидемиологических данных в пределах пяти лет, предшествовавших планированию.

Для правильной оценки показателей стоматологической заболеваемости и потребности населения в стоматологической помощи проводятся регулярные эпидемиологические обследования ключевых возрастных групп населения.

Осмотр минимального количества лиц позволяет достоверно определить интенсивность поражения и группы риска, структуру стоматологических групп, потребность в проведении профилактики и лечения.

Этот метод обследования, предложенный ВОЗ, подходит для всех регионов и позволяет планировать мероприятия по профилактике и лечению независимо от уровня стоматологической заболеваемости, имеющихся ресурсов в здравоохранении.

В основе лежит принцип обследования:

– ключевых (индексных) возрастных групп;

– стандартных выборок в каждой местности.

Ключевые возрастные группы

О стоматологическом статусе и потребности в лечении различных поражений в масштабе популяции можно судить по результатам обследования населения ключевых возрастных групп: 6, 12, 15, 35-44, 65 лет и старше (65-74 года).

6-летний возраст позволяет определить уровень распространенности и интенсивности кариеса временных зубов и потребность в их лечении.

12-летний возраст – время прорезывания всех постоянных зубов (за исключением третьих моляров). Этот возраст является глобальным для мониторинга кариеса зубов и определения тенденции его динамики в разных странах.

15-летний возраст важен для оценки состояния тканей пародонта и определения потребности в лечении заболеваний пародонта на популяционном уровне.

35-44 года (средний возраст 40 лет) является стандартной группой мониторинга здоровья взрослых и позволяет проследить полную картину кариеса зубов, степень вовлечения пародонта и общую эффективность оказываемой стоматологической помощи.

65-74 года (средний возраст 70 лет) – это возрастная группа позволяет планировать помощь пожилым и служит мониторингом эффективности стоматологического обслуживания населения в целом.

Стандартные выборки в каждой местности.

Объем выборки при эпидемиологическом обследовании определяется количеством лиц, которое необходимо осмотреть в каждой возрастной группе, и колеблется от 25 до 50 в каждой выбранной точке, – в зависимости от ожидаемой распространенности и интенсивности стоматологического заболевания:

– при низком уровне интенсивности кариеса зубов или болезней пародонта в популяции проводится обследование группы из 25 человек с одинаковым числом мужчин и женщин;

– при среднем и высоком – стандартный объем выборки для каждой возрастной группы д. б. не менее 40-50 человек.

Обычно в регионе обследование проводят в нескольких больших городах и сельских населенных пунктах.

Выбор регионов должен определяться с учетом климато-географических, экологических особенностей региона, содержания фторида в питьевой воде, наличие или отсутствие промышленных предприятий и т.д.

В каждом районе с одинаковыми климато-географическими условиями, наличием или отсутствием загрязнений внешней среды и для получения достоверных данных необходимо осмотреть по 50 человек сельского и городского населения одной возрастной группы. Таким образом, в одном районе осматривают 500 человек.

Данные о стоматологической заболеваемости городского и сельского населения д. б. раздельными.

Эпидемиологическое обследование рекомендуется проводить 1 раз в 5 лет.

Калибровка исследователей

При эпидемиологических обследованиях необходимо, чтобы все специалисты одинаково оценивали стоматологический статус. Для этого перед началом исследования проводят, так называемую калибровку.

Цель стандартизации и калибровки является обеспечение одинакового толкования и понимания всеми исследователями кодов и критериев для различных состояний и заболеваний, которые подлежат выявлению и регистрации. Должна быть уверенность, что каждый исследователь может осматривать пациентов с постоянной точностью.

Если обследование проводится группой специалистов, то необходимо определить:

 расхождения в оценках разных специалистов (воспроизводимость между исследователями);

 воспроизводимость оценок, сделанных каждым исследователем (так называемая воспроизводимость себя).

После обучения правилам заполнения карты обследования каждый из исследователей должен самостоятельно осмотреть группу из 20 или более пациентов. Анализируют полученные результаты и определяют процент расхождений между исследователями. Считается, что совпадение результатов в группе должно составлять не менее 85%.

В течение рабочего дня необходима калибровка каждого исследователя (воспроизводимость «внутри себя»), поскольку к концу работы развивается утомление и % ошибок увеличивается. Для уменьшения их количества исследователь должен повторно осматривать каждого пациента, при этом не зная, осматривал ли он его в первый или второй раз. Воспроизводимость результатов при этом виде калибровки также д.б. не менее 85%.

Инструменты для проведения эпидемиологического обследования:

 зеркала стоматологические (плоские);

 пародонтальные (пуговчатые) зонды;

 пинцеты;

 лотки (для стерильных и использованных инструментов);

 ватные или лигниновые валики;

 стерилизующие растворы;

 карандаши;

 карты осмотра ВОЗ.

Необходимо иметь достаточное количество инструментов, чтобы не прерывать исследование, пока использованные инструменты стерилизуются.

Показатели стоматологического статуса каждого человека вносят в специальную карту.

Карта регистрации данных обследования

Карта должна включать подробную информацию об особенностях места и региона обследования, результаты внеротового осмотра, оценку по стандартам и кодам, критерии состояния ВНЧ сустава, слизистой оболочки полости рта, твердых тканей зубов, пародонта, ортопедического статуса, наличия ЗЧА, потребность в неотложной помощи.

В настоящее время в большинстве стран мира используют карту, разработанную экспертами ВОЗ, где регистрируется 179 показателей при обследовании каждого пациента.

После осуществления обследования все результаты сводят в таблицы и полученные данные позволяют судить о наличии стоматологических заболеваний и потребности в терапевтическом, хирургическом, ортопедическом, ортодонтическом лечении и профилактике населения конкретного района.

Согласно приказу №181 Минздрава РФ (май 1996г.) «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации» специалистами-стоматологами проведено эпидемиологическое обследование в 46 регионах России.

Результаты проведенного эпидемиологического обследования свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний и достаточно раннем возникновении кариеса зубов и поражений тканей пародонта среди населения России.

Распространенность и интенсивность кариеса временных зубов

Распространенность кариеса временных зубов среди 6-летних детей составила 73%.

Средняя интенсивность кариеса временных зубов в данной возрастной группе по индексу кпу зубов оказалась равна 4,76, при этом компонент «к» составил 3,47; «п» – 1,15; «у» – 0,14.

К 6 годам наблюдается сочетанное поражение временных и постоянных зубов, в основном 1-ых постоянных моляров. Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов в этом возрасте составила 0,30.

Выявлена определенная зависимость интенсивности кариозного процесса у детей в возрасте 6 лет от содержания фторида в питьевой воде. В регионах, где содержание фторида в питьевой воде было ниже 0,5 мг/л, интенсивность оказалась выше (5,2), чем при концентрации фторида более 0,5 мг/л (4,1). Соотношение компонентов индекса «к» и «п» в обоих случаях оставалось практически одинаковым (78% и 75%).

Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов

Степень поражения постоянных зубов среди всех ключевых возрастных групп населения определяется:

– распространенностью (%) кариеса постоянных зубов;

– интенсивностью кариеса постоянных зубов – индексом КПУ и его компонентами – «К» (кариес), «П» (пломба), «У» (удаленный).

Индекс КПУ представляет собой интегрированное значение всех стадий кариеса. На уровне популяции среднее значение индекса КПУ является показателем качества стоматологической помощи, социальных, культурных и экономических факторов.

Частота распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов в ключевых возрастных группах представлена в таблице 1

Таблица 6

Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов в ключевых возрастных группах

Возраст «годы»	Распространенность кариеса зубов	КПУ	К	П	У
6 12 15 35-44 65 и >	22% 78% 88% 98% 99%	0,30 2,91 4,37 13,14 21,79	0,24 1,63 2,17 3,27 2,52	0,06 1,19 1,96 4,35 1,98	– 0,09 0,24 5,52 17,29

У 12-летних детей распространенность кариеса составила 78%, а интенсивность по КПУ – 2,91.

Результаты показывают, что имеется выраженная тенденция к росту кариеса постоянных зубов – с 22% среди 6-летних до 99% у лиц в возрасте 65 лет, где были поражены в среднем около 22 зубов (21,79).

Анализ отдельных компонентов индекса показал, что уже в 12 лет у детей зубы были удалены по поводу осложнений кариеса и в последствии компонент «У» значительно возрастал, особенно в группах 35-44, 65 и более лет.

Интенсивность кариеса среди аналогичных возрастных групп городского и сельского населения достоверно не различается.

Средние значения индекса КПУ, рассчитанные для населения, проживающего в местностях с содержанием фторида в питьевой воде ниже 0,5 мг/л и выше 0,5 мг/л демонстрируют зависимость интенсивности кариеса постоянных зубов от величины содержания фторида в воде у лиц 6, 12 и 15 лет. Среди взрослых такая зависимость выражена в меньшей степени.

По данным детских отделений стоматологических поликлиник г. Новгорода за 1996 год у первоклассников распространенность кариеса составила 93,6%, интенсивность кариеса по КПУ –0,91, по кп –4,8, по КПУ+кп –5,71. В возрасте 12 лет КПУ  5,42.

При обследовании жителей г. Новгорода в возрастной группе от 35 до 44 лет интенсивность кариеса составила 14,75 (Васильев В. И., 1994), что по данным ВОЗ оценивается как высокая интенсивность.

Распространенность и интенсивность признаков поражения тканей пародонта

Для оценки состояния тканей пародонта был использован индекс CPI (коммунальный пародонтальный индекс). Значения индекса CPI отражают, насколько успешно стоматологические службы решают проблему поддержания и улучшения здоровья тканей пародонта.

У детей состояние тканей пародонта было гораздо лучше, чем у взрослых, однако и среди них распространенность поражения достаточно высока. В основном у детей встречались кровоточивость десен и зубной камень, хотя иногда были диагностированы и пародонтальные карманы глубиной 4-5мм (таблица 2).

К 35-44 года и старше практически у всех обследованных выявлены более тяжелые поражения пародонта, с преобладанием зубного камня и пародонтальных карманов различной глубины.

Таблица 7

Распространенность признаков поражения пародонта в ключевых возрастных группах

Возраст (годы)	Здоровый %	Кровоточивость десен %	Зубной камень %	Карман 4–5мм %	Карман 6мм и > %
12 15 35-44	51,8 43,2 13,8	29,6 31,1 11,5	18,6 24,5 47,1	– 1,2 22,5	– – –5,1

Интерпретация результатов эпидемиологического обследования

Информация, получаемая при эпидемиологических обследованиях, дает основу для оценки потребности в лечении, количестве необходимого персонала на уровне страны и региона, стоимости стоматологических программ.

Потребность в стоматологической помощи определяется необходимостью проведения мер профилактики и лечении стоматологических заболеваний, оказания хирургической, ортопедической, ортодонтической и других видов помощи.

Для определения потребности в профилактике и лечении кариеса зубов подсчитывают:

– % лиц, у которых выявлены кариозные поражения (т.е. лиц, нуждающихся в лечении зубов);

– среднее количество зубов, требующих каждого вида лечения;

– количество лиц, нуждающихся в профилактической помощи.

Для оценки потребности в пародонтологической помощи отдельно подсчитывают количество и % лиц, которым необходимо:

– обучение индивидуальной ГПР;

– проведение профессиональной ГПР;

– кюретаж пародонтальных карманов;

– хирургическое лечение;

– комплексное лечение.

Опыт многих стран показывает, что простого количественного увеличения персонала, финансирования и материального обеспечения стоматологической службы недостаточно, чтобы изменить сложившуюся ситуацию в распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний.

Следует иметь в виду, что пломбирование зубов не устраняет причину (меньше пораженных зубов не станет). Единственно возможный путь профилактика – основа снижения заболеваемости.

Мировая практика убедительно показала, что внедрение программ профилактики приводит:

– к резкому снижению интенсивности кариеса зубов и болезней пародонта;

– значительному уменьшению случаев потери зубов в молодом возрасте;

– возрастанию количества детей с интактными зубами.

Мировая стоматологическая практика убедительно доказывает, что в настоящее время сохранить интактные зубы и ткани пародонта и улучшить сложившуюся ситуацию возможно лишь путем внедрения в повседневную практику методов профилактики стоматологических заболеваний.

Принципы планирования, внедрения и оценки эффективности Программ профилактики стоматологических заболеваний

Внедрение профилактических и лечебных программ по стоматологии д. б. комплексным. Они могут отличаться в деталях, но общая схема аналогична.

Целью процесса планирования д. б. достижение максимально возможного улучшения стоматологического статуса населения за счет имеющихся ресурсов.

Планирование программ профилактики стоматологических заболеваний складывается из следующих этапов:

1. Определение основных проблем.

2. Формулирование целей и задач.

3. Выбор методов и средств профилактики.

4. Обучение персонала.

5. Оценка эффективности программы.