Пневмония — острый инфекционный процесс, развивающийся в респираторном отделе дыхательной системы с воспалительной инфильтрацией легочной ткани, заполнением альвеол экссудатом и клинически проявляющийся общей реакцией организма на инфекцию (лихорадка, признаки интоксикации), кашлем, дыхательной недостаточностью (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др.), локальными физикальными симптомами, инфильтративными изменениями на рентгенограмме.
Заболеваемость пневмониями составляет около 10-15 на 1000 детей первого года жизни, 15-20 на 1000 детей 1-3 лет и около 5-6 на 1000 детей старше 5 лет в год.
Рабочая классификация пневмоний у детей
Морфологическая форма |
Условия инфицирования |
Течение |
Осложнения |
|
Легочные |
Внелегочные |
|||
Очаговая Сегментарная Очагово-сливная Крупозная Интерстициальная |
Внебольничная Внутрибольничная При перинатальном инфицировании У больных с иммунодефицитом |
Острая Затяжная |
Плеврит Легочная деструкция Абсцесс легкого Пневмоторакс |
Инфекционно-токсический шок ДВС-синдром Сердечно-сосудистая недостаточность Респираторный дистресс-синдром |
Под внутрибольничными понимают пневмонии, развивающиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки из стационара. Среди больничных пневмоний выделяют ранние (первые 4 сут на ИВЛ) и поздние (более 4 сут на ИВЛ) вентиляционные пневмонии.
Затяжное течение пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 нед до 8 мес от начала болезни.
Тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая, тяжелая) определяет выраженность токсикоза, дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых изменений, что зависит не только от вида возбудителя, массивности инфекции и состояния макроорганизма (реактивности ребенка), но и от своевременности и рациональности терапии. Формулировка полного диагноза должна включать, наряду с указанными параметрами, данные о локализации пневмонического процесса (легкое, доля, сегмент), об уточненной или предполагаемой этиологии заболевания, выраженности дыхательной недостаточности, а также о наличии сопутствующих заболеваний и состояний.
Наиболее частые возбудители пневмонии у детей
Возраст, группы больных |
Бактерии |
Вирусы |
Прочие |
Первичные пневмонии у детей без неблагоприятного фона |
|||
Новорожденные первых дней жизни |
Стрептококки В, грамотрицательные бактерии |
Цитомегаловирус, герпес |
Микоплазмы |
5 дней -5 мес |
Золотистый и другие стафилококки, колиформные бактерии |
Цитомегаловирус, герпес, РС-вирус |
Хламидия |
1 мес-6мес |
Пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка |
PC-вирус, парагрипп I и II типа, цитомегаловирус |
Хламидия |
6 мес -5лет |
Пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк |
PC-вирус, аденовирус, грипп, герпес |
Хламидия |
Старше 5 лет |
Пневмококк, гемофильная палочка |
Грипп А, В |
Микоплазма Хламидия |
Вторичные пневмонии и/или возникшие на неблагоприятном фоне |
|||
Госпитальные пневмонии или возникшие на фоне антибиоти-котерапии |
Колиформные бактерии (клеб-сиеллы, энтеробактер, эшери-хии, псевдомонас, протеи), золотистый стафилококк, гемофильная палочка, анаэробы, пневмококк |
Аденовирусы, РС-вирусы, парагрипп, грипп |
Микоплазма |
Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой — бак-териально-бактериальной (ассоциации стафилококка, гемофильной палочки или стрептококков), вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной и др. Обычно это результат перекрестной или суперинфекции.
Пневмония — типический инфекционный процесс, то есть разные возбудители вызывают заболевания, клинически не имеющие существенных различий, поэтому госпитализацию больных пневмонией следует производить в отдельные боксы соматических отделений.
Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются: недоношенность, тяжелая перинатальная патология (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная и спинальная родовая травма и др.), синдром рвот и срыгиваний, искусственное вскармливание, аномалии конституции, гипотрофии, врожденные пороки сердца, муковисцидоз, пороки развития легкого, различные наследственные иммунодефициты, гиповитаминозы. У детей школьного возраста основными предрасполагающими факторами являются хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, рецидивирующие и хронические бронхиты, курение (даже пассивное).
Фактором, непосредственно предрасполагающим к возникновению пневмонии, является охлаждение либо другой стрессорный фактор. Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний — результат активации эндогенной флоры носоглотки (у здоровых детей старше 2 лет частота транзиторного носительства в верхних дыхательных путях пневмококков — 15-21%; гемофильной палочки — 3,4-5,8%; гемолитического стрептококка — 2,8-4,2%; золотистого стафилококка — 19,6-43,7%; эпидермального стафилококка — 5,3-9,5%; колиформных бактерий — 0,3-0,6%.)
Патогенез
Установлено, что при пневмонии основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторные отделы.
Начальные воспалительные изменения в легких при пневмониях обнаруживают преимущественно в респираторных бронхиолах. Это объясняют тем, что именно в этом месте происходит задержка попавших в легкие микробов вследствие наличия здесь ампулообразного расширения бронхиол, отсутствия реснитчатого цилиндрического эпителия. Инфекционный агент, распространяясь за пределы респираторных бронхиол, вызывает воспалительные изменения в паренхиме легких, то есть пневмонию. При кашле инфицированный выпот из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает новые очаги воспаления, то есть распространение инфекции в легких может происходить бронхогенно.
При ограничении распространения инфекции воспалительной реакцией в непосредственной близости вокруг респираторных бронхиол развивается очаговая и очагово-сливная пневмония. В случае распространения бактерий и отечной жидкости через поры альвеол в пределах одного сегмента и закупорки инфицированного слизью сегментарного бронха возникает сегментарная пневмония (как правило, с ателектазом), а при более бурном распространении инфицированной отечной жидкости в пределах доли легкого — долевая (крупозная) пневмония.
Характерной чертой пневмоний у детей является раннее вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов (бронхопульмо-нальных, бифуркационных, паратрахеальных), поэтому одним из наиболее ранних симптомов пневмонии, который можно обнаружить при объективном исследовании (пальпаторная перкуссия), является расширение корней легких.
Гипоксия, аспирация, грамотрицательные бактерии способствуют снижению уровня сурфактанта в легких и возникновению вторичных гиалиновых мембран. Ограниченные вторичные гиалиновые мембраны не вызывают выраженного нарушения газообмена в легких, являясь спутниками воспалительного процесса в легких.
Кислородная недостаточность, закономерно развивающаяся при пневмонии, прежде всего отражается на деятельности ЦНС.
Изменения сердечно-сосудистой системы у больных пневмонией обусловлены как нарушениями ЦНС, так и ДН, полнокровием легких, токсикозом. Схематично патогенез поражений сердечно-сосудистой системы при пневмонии описывают так: токсикоз и ДН —> спазм артериол малого круга кровообращения —> легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правое сердце -> снижение сократительной способности миокарда —> нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции.
При пневмониях у детей наблюдаются изменения других функциональных систем: пищеварительной (снижение активности ферментов пищеварительных соков, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и частое развитие у детей раннего возраста метеоризма, дисбактериоза, парентеральной диспепсии); эндокринной (повышение секреции глюкокортикоидов, ка-техоламинов, АДГ-вазопрессина); выделительной (фазные изменения фильтрационной, реабсорбционной и секреторной функций почек, снижение мочевинообразовательной и дезаминирующей функций печени и др.); иммунологической реактивности (повышение в крови показателей неспецифической иммунной защиты — титра комплемента, пропердина, лизоцима, бактерицидной способности крови, фагоцитарной активности нейтрофилов, а также уровня иммуноглобулинов М, G, количества В-лимфоцитов). При деструктивных пневмониях нередко находят дефект иммунитета — низкий уровень иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов и др.
Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются и обменные процессы: ацидоз, задержка в организме жидкости, хлоридов, гипокалиемия и др., но у новорожденных и грудных детей обычно имеется обезвоживание); белковый (диспротеинемия со снижением уровня альбуминов и повышением уровня а,- и γ-глобулинов, увеличение содержания аммиака, аминокислот, мочевины в крови и др.); углеводный (патологические сахарные кривые, при тяжелых пневмониях — гипогликемия), липидный (гипохолестеринемия, повышение уровня общих липидов крови на фоне уменьшения содержания фосфолипидов и др.); пигментный обмен (увеличение уробилиногенурии и др.).