7. Наследственно обусловленные дефекты системы комплемента. Этиология, патогенез, основные проявления.

Система комплемента состоит из следующих содержащихся в сыворотке крови белковых компонентов (приводятся в порядке активизации под влиянием комплекса антиген-антитело): С1, С2, С4, С3, С5, С6, С7, С8, С9. Образовавшийся комплекс - активный комплемент, обладает свойствами эстераз и протеаз, разрушает оболочки животных клеток и микроорганизмов, а также активирует другие биологически активные вещества и фагоцитоз.

Изменения системы комплемента бывают наследственными и приобретенными.

Генетический дефицит системы комплемента. Дефекты системы комплемента являются наиболее редкой разновидностью ПИДС (первичные иммунодефицитные состояния) (1-3%). Описаны наследственные дефекты практически всех компонентов комплемента.    Наиболее часто встречается дефицит С2 компонента. Приводит к снижению бактерицидности сыворотки, предполагает к вирусным инфекцииям, диффузным болезням соединительной ткани, гломерулонефриту и тромбоцитопении.

Дефекты ранних фракций комплемента (С1-С4) сопровождаются высокой частотой аутоиммунных заболеваний, в том числе системной красной волчанки. Дефицит С3 компонента часто по клиническим проявлениям напоминает гуморальные ПИДС и сопровождается тяжелыми рецидивирующими инфекциями: пневмония, менингит, перитонит. При дефиците С3 наблюдается высокая смертность.

Дефекты терминальных компонентов (С5-С9) предрасполагают к развитию тяжелых инфекций, вызванных представителями рода Neisseria. Дефицит С5 к тяжелым кишечным инфекциям, часто поражается кожа. При дефиците С6 наблюдается заболевание суставов – специфический артрит, нарушается свертываемость крови. Дефицит С7 предполагает к развитию диффузных заболеваний соединительной ткани.

С другой стороны, некоторые больные с дефицитом С2, С4, С9 могут не иметь никаких клинических проявлений. Универсальной терапии этих состояний не существует, она зависит от конкретных клинических проявлений. Особняком в этой группе заболеваний стоит врожденный ангионевротический отек, вызванный дефицитом С1-ингибитора, характеризующийся пораже­нием кожи и слизистых оболочек.

Ангионевротический отек

В основе заболевания лежит снижение концентрации и/или функции С1-ингибитора практически единственно ингибитора системы комплемента, а также кинин-калликреиновой системы (кинин-калликреиновая система — группа белков крови, играющих роль в воспалении, контроле артериального давления, коагуляции и возникновении болевых ощущений. Важнейшими компонентами данной системы являются брадикинин и каллидин). Заболевание наследуется аутосомно-кодоминантно. Частота инфекционных проявлений у этих больных  может быть несколько повышена, однако основным симптомом заболевания являются рецидивирующие отеки   конечностей, брюшной полости, лица и гортани, отит. Может закончиться смертью. Отеки могут возникать самопроизвольно, а также провоцироваться стрессом, минимальной травмой, инфекцией. В патогенезе отеков лежит образование вазоактивных веществ, отличных от гистамина, в связи с чем терапия антигистаминными препаратами и глюкокортикостероидами при этом состоянии не эффективна.

 

8. Вторичные иммунодефициты: принципы классификации, причины, механизмы развития. Клинико-морфологическая характеристика ВИЧ-инфекции. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): этиология, патогенез, клинические проявления.

Вторичные иммунодефициты (ВИД) — формируются в постнатальном периоде вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему, не имеют наследственной природы.

Классификация вторичных иммунодефицитов (ВИД):

1. По типу:

1. Нарушения Т-клеточного звена

2. Нарушения гуморального (В-звена)

3. Нарушения эффекторных факторов

4. Комбинированные дефекты

2. По течению:

1. Острый ИД

2. Хронический ИД

1. По распространенности:

3.1. компенсированная форма

3.2. субкомпенсированная форма

3.3. декомпенсированная форма

4. По течению:

1. ИД с преимущественным поражением местных иммунных механизмов (слизистой, кожи и др.), т.н. «местный» ИД;

2. системный ИД.

5. По тяжести: обусловлено степенью клинических проявлений и уровнем отклонения показателей иммунограммы от среднестатистических норм.

1. легкий;

2. среднетяжелый;

3. тяжелый.

Перечень основных заболеваний, сопровождающихся вторичным ИДС, предложенный экспертами ВОЗ.

1. Инфекционные заболевания:

а) протозойные и глистные болезни – малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, шистозоматоз и др.;

б) бактериальные инфекции – лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые, менингококковые инфекции;

в) вирусные инфекции – корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа, острый и хронический гепатиты и др.;

г) грибковые инфекции – кандидоз, кокцидиодомикоз и др.

2. Нарушения питания – истощение, кахексия, нарушения кишечного всасывания и др.

3. Экзогенные и эндогенные интоксикации – при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении гербицидами и др.

4. Опухоли лимфоретикулярной ткани (лимфолейкоз, тимома, лимфогрануломатоз), злокачественные новообразования любой локализации.

5. Болезни обмена (сахарный диабет и др.).

6. Потери белка при кишечных заболеваниях, при нефротическом синдроме, ожоговой болезни и др.

7. Действие различных видов излучения, особенно ионизирующей радиации.

8. Сильные, длительные стрессорные воздействия.

9. Действие лекарственных препаратов (иммунодепрессанты, кортикостероиды, антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты и др.).

10. Блокада иммунными комплексами и антителами лимфоцитов при некоторых аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

Вторичные ИДС можно разделить на 2 основные формы:

1) системные, развивающиеся вследствие системного поражения иммуногенеза (при лучевых, токсических, инфекционных, стрессорных поражениях);

2) местные, характеризующиеся регионарным поражением иммунокомпетентных клеток (локальные нарушения иммунного аппарата слизистой, кожи и других тканей, развившиеся вследствие местных воспалительных, атрофических и гипоксических нарушений).

Ярким примером вторичного ИДС является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или ВИЧ-инфекция

Этиология СПИДа. Возбудитель СПИДа относится к ретровирусам и его обозначают как ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) или ЛАВ (лимфоаденопатический вирус). Заболевания в Европе, Америке, Австралии и Центральной Африке вызываются вирусом ВИЧ-1, а заболевания в Западной Африке – вирусом ВИЧ-2.

В организм вирус проникает с кровью, с клетками при пересадке органов и тканей, переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу.

Через 6 – 8 недель после инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

Патогенез СПИДа. Возбудитель СПИДа внедряется в клетки, имеющие рецептор Т4, к которому гликопротеиды вирусной оболочки имеют высокий аффинитет (Т-хелперы, макрофаги, клетки нейроглии, нейроны) (*АФФИНИТЕТ (от лат. affinitas - родство, тесная связь), способность различных клеток и тканей захватывать и связывать определ. химич. вещества). Затем происходит освобождение от вирусной оболочки и вирусная РНК выходит из сердцевинной структуры. Под влиянием обратной транскриптазы вирусная РНК становится матрицей для синтеза двунитевой ДНК, которая попадает в ядро. Далее происходит интеграция вирусспецифической ДНК в хромосомы клетки хозяина и переход вируса в следующие клеточные генерации при каждом клеточном делении. Массовая гибель Т-хелперов происходит и в связи с взаимодействием вирусного белка на поверхности зараженных клеток. Одна зараженная клетка может присоединить к себе до 500 незараженных, именно поэтому развивается лимфопения (*лимфопения - уменьшение количества лимфоцитов в крови; наблюдается при различных заболеваниях). Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин-2. Снижается количество и функциональная активность естественных клеток-киллеров. Число В-лимфоцитов, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная их активность нередко снижается. Количество макрофагов обычно не изменяется, однако наблюдается нарушение хемотаксиса и внутриклеточного переваривания чужеродных агентов.

Клетки гибнут также вследствие деятельности самой иммунной системы (выработка нейтрализующих антител к белкам ВИЧ, выработка аутоантител к Т-хелперам). Все это выводит из строя иммунную защиту в целом и лишает организм способности противостоять каким-либо инфекциям.

Клинические варианты заболевания СПИДом

1. Легочный тип. Характеризуется развитием пневмонии, вызванной сопутствующей инфекцией, чаще пневмоцистами.

2. С преимущественным повреждением ЦНС по типу энцефалита или менингита.

3. Желудочно-кишечный тип. Характеризуется признаками поражения ЖКТ, в первую очередь диареей (у 90 – 95 % больных).

4. Лихорадочный тип. Характеризуется возникновением длительной лихорадки, не связанной с др. заболеваниями, сопровождающейся значительным снижением массы тела, слабостью.

При всех формах течения СПИДа отмечается повышенная склонность к обр-нию опухолей.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная ВОЗ, 1991:

Клиническая стадия 1:

— бессимптомная;

— персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Клиническая стадия 2 (слабовыраженная; ранние признаки):

— снижение массы тела менее чем на 10%;

— малые кожно-слизистые проявления (онихомикоз или дерматомикоз, непродолжительная инфекция herpes simplex (zoster), остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, вульгарные бородавки, стафилококковые или стрептококковые фолликулиты, импетиго, эктима, себорейный и аллергический дерматиты, псориаз, папулезная сыпь, изъязвления в полости рта, кариес зубов и др.);

— рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

Клиническая стадия 3 (умеренно выраженная, «промежуточные» признаки):

— потеря веса более 10% массы тела;

— необъяснимая хроническая диарея более 1 мес;

— необъяснимая пролонгированная лихорадка более 1 мес;

— оральный кандидоз;

— «волосатая» лейкоплакия;

— повторный или диссеминированный опоясывающий лишай;

— локализованная форма саркомы Капоши;

— легочный туберкулез;

— периферическая нейропатия;

— тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции.

Клиническая стадия 4 (выраженная, поздние признаки):

— пневмоцистная пневмония;

— токсоплазмоз головного мозга;

— криптоспородиоз с диареей более 1 мес;

— кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или лёгких;

— экстрапульмональный криптококкоз;

— диссеминированный эндемичный микоз (гистоплазмоз, кокцидиоидоз, аспергиллез);

— цитомегаловирусная инфекция органов, кроме печени, селезенки или лимфат. узлов;

— инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса, с кожно-слизистыми (более 1 мес) или висцеральными (любой продолжительности) по­ражениями;

— прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

— атипичный диссеминированный микобактериоз;

— внелегочный туберкулез;

— нетифоидная сальмонеллезная септицемия;

— лимфома;

— диссеминированная саркома Капоши;

— ВИЧ-энцефалопатия;

— ВИЧ-кахексия.