8.3. Догляд і нагляд

Детальний розгляд теми: Аспекти догляду при деменції

Догляд і нагляд за пацієнтом вкрай важливий через невиліковність і дегенеративного характеру хвороби. Цю роль часто бере на себе чоловік або близький родич. [167] Настільки важка ноша сильно відбивається на соціальної, психологічної, економічної та інших сторонах життя людини, зайнятого доглядом за хворим. [168] [169] [170]

Оскільки хвороба Альцгеймера невиліковна і поступово зводить нанівець здібності людини піклуватися про себе, догляд за хворим фактично становить основу терапії і заслуговує особливої уваги на всьому протязі хвороби.

На ранній і помірною стадіях хвороби можна підвищити безпеку пацієнта і полегшити тягар догляду за ним, вносячи зміни в обстановку і спосіб життя. [171] [172] Серед таких заходів - перехід до простого рутинному розпорядком дня, навішування запобіжних замків, ярликів на домашні приналежності з поясненням, як їх використовувати. [155] [173] [174] Пацієнт може втратити здатність самостійно харчуватися, в такому випадку потрібно подрібнювати їжу або переводити її в кашоподібного стану. [175] При виникненні проблем з ковтанням їжі може знадобитися годування через трубку. В такому випадку перед членами сім'ї та обслуговуючими працівниками постає етичний питання про те, як довго слід продовжувати годування, наскільки це ефективно з медичної точки зору. [176] [177] Необхідність фізично фіксувати пацієнта виникає рідко на будь-який з стадій хвороби, проте в деяких ситуаціях доводиться вдаватися до фіксації, щоб уберегти хворого від заподіяння шкоди собі чи оточуючим. [155]

У міру розвитку хвороби можуть виникати різні ускладнення, наприклад, захворювання зубів і порожнини рота, пролежні, порушення харчування, гігієнічні проблеми, респіраторні, очні або шкірні інфекції. Їх можна уникнути при ретельному догляді, але при їх виникненні потрібно професійне втручання. [59] [178] Полегшення самопочуття пацієнта перед наближенням смертю стає основним завданням на останній стадії хвороби. [179]

10.1. Навантаження на суспільство

Серед хвороб, що накладають велике навантаження на суспільство в розвинених країнах, хвороба Альцгеймера і деменція в цілому можуть займати одне з перших місць. [13] [14] У країнах, що розвиваються, таких як Аргентина, [185] і нових розвинених країнах ( Південна Корея), [186] суспільні витрати також високі і продовжують зростати. Ймовірно, вони піднімуться ще вище в міру старіння суспільства і стануть важливою соціальною проблемою. У число витрат входять прямі медичні витрати на утримання будинків престарілих і немедичні - на домашній догляд за хворим, і непрямі витрати, наприклад, втрата продуктивності - як пацієнта, так і людини, що піклується про нього. [14] Наведені в дослідженнях оцінки різняться, але в цілому по всьому світу витрати на деменцію можуть становити близько 160 млрд дол, [187] а в США - близько 100 млрд дол щорічно. [14]

Найбільші громадські витрати йдуть на оплату довготривалого професійного догляду за хворим, зокрема, інституціоналізацію, на це потрібно до двох третин від усього обсягу коштів. [13] Догляд на дому також обходиться дорого, [13] особливо при обліку неформальних сімейних витрат, у тому числі приділяєте часу та втраченої заробітної плати. [188]

Витрати зростають при важкій деменції і порушеннях поведінки [189] у зв'язку з необхідністю приділяти більше часу на догляд за хворим. [188] Отже, будь-терапія, здатна уповільнити згасання когнітивних здібностей, відсунути інституціоналізацію або зменшити число годин, що приділяється на догляд за хворим, буде корисна з економічної сторони. Економічна оцінка існуючих методик терапії говорить про позитивні результати. [14]

Хвороба Піка починається частіше у віці 53-55 років з однаковою частотою в чоловіків і жінок. Захворювання розвивається поволі зі змін особистості у формі наростаючої млявості, апатії, байдужності.

У хворих наступає емоційне притуплення, зниження психічної активності, загальне збідніння. Іноді виявляється розгальмування нижчих потягів, підняте настрій. Одночасно наступає ослаблення вищих форм інтелектуальної діяльності. Неухильно знижується рівень суджень, продуктивність мислення, критика. При цьому пам'ять і орієнтування, а також формальні знання й навички залишаються відносно сохранными.

При подальшому розвитку слабоумства відзначається ослаблення пам'яті, розпад мови з наступним повним її зникненням.

Прогноз несприятливий. У кінцевій стадії наступає виражене фізичне виснаження - кахексія, приєднуються явища маразму. Смерть наступає звичайно в результаті приєднання інфекції.

Старечі психози - психічні хвороби, що вперше виникають у старості (після 65-70 років), властиві тільки цьому періоду життя; пов'язані з патологічними віковими змінами організму. Захворюваність серед чоловіків і жінок, по даним ряду авторів, приблизно однакова.

У рамках старечих психозів виділяють старече слабоумство й властиво старечі психози.

Старече слабоумство починається поступово із психічних змін, властивому старінню.

У хворих слабшають і зникають колишні прихильності до рідн і близьким, виявляється огрубіння особистості. Відзначається звуження кола інтересів. Основного значення набувають задоволення життєвих потреб, турбота про фізичне благополуччя. При цьому в одних переважають постійне невдоволення, сварливість, причепливість, в інших - благодушність, піднята настрій, безтурботність.

Поступово зміни особистості поступаються місцем грубим інтелектуальним розладам.

Виявляється прогресуюча амнезія від більш пізно придбаного й менш міцно закріпленого до раніше придбаного й міцно засвоєному. Порушення пам'яті стосуються насамперед поточних подій, а також абстрактних понять. Забуваючи дійсне й недавнє минуле, хворі пам'ятають давно минулі події. Надалі амнезія поширюється на більше ранні періоди життя. Пробіли пам'яті хворі заповнюють вимислами - конфабуляциями. При цьому відзначається дисоціація між глибоким слабоумством і схоронністю деяких зовнішніх звичних форм поводження, наприклад, манери триматися, а також навичок. Згодом хворі стають усе більше пасивними, інертними, малорухомими. Однак у деяких випадках відзначається безглузда метушливість, що приймає так звану форму «зборів у дорогу», хворі кудись прагнуть, зв'язують у вузлик свої речі, чогось очікують.

У ряді випадків виявляється розгальмування нижчих потягів - підвищений апетит, сексуальна збудливість, звичайно відзначається порушення ритму сну. Хворі сплять від 2-4 до 20 годин. У вихідній стадії наступає кахексія. Психотические форми старечого слабоумства звичайно виникають на початку захворювання, частіше інших зустрічається марення збитку, зубожіння в сполученні з маячними ідеями отруєння й переслідування. Маячні ідеї пов'язані з конкретною ситуацією, будуються на хворобливій інтерпретації реальних обставин і поширюються в основному на особи найближчого оточення.

Іноді маячні ідеї сполучаються з галюцинаціями, частіше зоровими, які по своєму змісті безпосередньо пов'язані з маячними ідеями. Тривалість подібного стану коливається від 1 року до 4 років, іноді й більше. При наростанні слабоумства марення розпадається. Можливо хвилеподібний плин маревних психозів.

Судово-психіатрична оцінка. Хворі пресенильными психозами можуть бути небезпечні для себе й для навколишніх. При инволюционной меланхолії хворі на висоті депресії іноді роблять так звані розширені самогубства. Переконані в неминучій загибелі й мученнях, які очікують їх і членів родини, особливо дітей і онуків, хворі, перш ніж покінчити життя самогубством, убивають їх по альтруїстичних мотивах, щоб позбавити від майбутніх мучень.

Маячні ідеї переслідування й ревнощів при инволюционных параноидах визначають агресивне поводження таких хворих, спрямоване на мнимих переслідувачів і «грабіжників», а також суперників.

Хворі, що зробили суспільно небезпечні дії по хворобливих мотивах, не можуть усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними. У відповідності зі ст. 21 КК РФ вони не підлягають кримінальній відповідальності. Суспільна небезпека хворих при инволюционных параноидах обумовлена особливостями їхніх маячних ідей, які відрізняються конкретністю змісту й спрямовані на реальних осіб найближчого оточення. При инволюционной меланхолії суицидальные тенденції хворих відрізняються стійкістю, а також можливістю їхньої реалізації по типі розширеного самогубства. Ці особливості психозів передстаречого віку необхідно враховувати при виборі мір медичного характеру, що рекомендуються, у відповідності зі ст. 99 КК.

У судово-психіатричній практиці зустрічаються спостереження, особливо серед жінок, у яких инволюционная меланхолія виявляється вже після здійснення правопорушення, коли ці хворі вперше попадають у поле зору лікарів-психіатрів.

Основним завданням експертизи в цих випадках є встановлення часу початку захворювання - до або після здійснення небезпечного діяння.

Для рішення експертних питань необхідний клінічний аналіз стану хворих у період їхнього перебування на експертизі в зіставленні з об'єктивними даними, що характеризують їхнє поводження до здійснення небезпечного діяння. В одних випадках це дозволяє встановити початок захворювання до здійснення кримінальних дій. Хворі зізнаються нездатними усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними з усіма, що випливають із цього наслідками.

В інших спостереженнях инволюционная меланхолія розвивається вже після здійснення кримінальних дій в умовах психогенно, що травмує ситуації, - у період наслідку, до або після винесення вироку або під час відбування покарання. У цих випадках хворі звільняються від відбування покарання у зв'язку із хворобою (ст. 81 КК РФ); до них застосовуються різні види примусових мір медичного характеру.

Судово-психіатрична експертиза відносно хворих зі старечим слабоумством і старечими психозами призначається порівняно рідко.

Деякі хворі на початкових етапах старечого слабоумства можуть бути притягнуті до кримінальної відповідальності при сексуальному розгальмуванні, що визначає неправильне поводження таких хворих (розпусні дії у відношенні малолітніх і т.п.).

Маячні ідеї ревнощів і переслідування визначають патологічну мотивацію агресивних дій, спрямованих на мнимих суперників і ворогів або подружжя.

У подібних випадках так само, як і при передстаречих психозах, хворі зізнаються нездатними усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій. Їм призначаються примусові міри медичного характеру.

Хвороба Німана – Піка

Хвороба Німана-Піка (ХНП) (англ. Niemann–Pick disease ) належить до смертельних спадкових порушень обміну речовин, які входять у велику групу лізосомних хвороб накопичення.

Ознаки і симптоми

Основні ознаки захворювання пов’язані з тими органами, в яких накопичуються шкідливі для організму речовини. Збільшення печінки і селезінки (гепатоспленомегалія) може викликати зниження апетиту, здуття і біль у животі. Наслідком спленомегалії може бути тромбоцитопенія.

Накопичення сфінгомієліну в органах центральної нервової системи (у тому числі у мозочку) призводить до:

- розладу координації довільних рухів (атаксії);

- невиразного мовлення (дизартрії);

- порушення ковтання (дисфагії).

Дисфункція базальних гангліїв призводить дистонії. А пошкодження верхніх ділянок стовбура головного мозку спричиняє порушення швидких рухів очей (параліч м’язів ока). Найчастіше, захворювання впливає на кору головного мозку та підкіркові структури, що веде до поступової втрати інтелектуальних здібностей, викликаючи деменцію та епілепсію.

Відомі також випадки виникнення у хворих таких розладів як катаплексія (втрата м’язового тонусу і, навіть, втрата свідомості, які можуть виникати на фоні сильних емоційних реакцій), спричинена раптовим, безпричинним сміхом. Часто у людей, уражених ХНП відбувається так звана інверсія сну, коли вони хочуть спати вдень і страждають безсонням вночі.