Глава 1 понятие спектра психотропной активности и классификация психотропных средств понятие спектра психотропной активности

Огромное количество химических соединений в той или иной степени оказывают влияние на различные стороны мозговой деятельности, включая эмоции, поведение и психическую жизнь. Это воздействие может обнаруживаться как в норме, ток и при патологии. Однако попытки классифицировать психотропные средства вызывают почти такие же трудности, как и классификация самих психических нарушений.

Ранние классификации подразделяли всё психотропные средства на препараты затормаживающего (депрессанты, психолептики) или стимулирующего действия (антидепрессанты, психоаналептики). В 50-х годах у многих препаратов были обнаружены новые клинические свойства: способность влиять на настроение, редуцировать голлюцинаторно-бредовую симптоматику, уменьшать тревогу без седации, а также вызывать специфические сомато-неврологические симптомы (прежде всего экстрапирамидные). Следствием этого явилось изобретение психиатрами огромного количества терминов с недостаточно четкими определениями. Многочисленные попытки подвести под ту или иную клиническую классификацию нейрофизиологическую или фармакологическую базу также не выявили единой точки зрения, так как у большинства психотропных средств был обнаружен поливалентный механизм действия.

С клинической точки зрения между современными психотропными средствами существуют очевидные различия. Некоторые препараты оказывают исключительно симптоматическое действие. Например, снотворные вызывают сон, а бета-блокаторы блокируют вегетативные проявления тревоги. Другие препараты воздействуют на целую группу взаимосвязанных симптомов — психопатологические синдромы, такие как тревога, депрессия, мания, бред, галлюцинации и другие. Третьи способны изменять течение заболевания. Нейролептики, например, могут замедлять темп прогредиентности у больных шизофренией и даже сглаживать проявления дефицитарной симптоматики, а нормотимики могут предотвращать развитие фаз маниакально депрессивного психоза. Однако, ни один из психотропных препаратов не обладает полностью излечивающим или настоящим патогенетическим действием. Очевидно, что первично-каузальная терапия большинства психических заболеваний, например, эндогенных психозов, невозможна до выяснения их этиологии.

Согласно современным представлениям психотропные средство не оказывают специфического воздействия на отдельные традиционные нозологические единицы, а влияют лишь на различные психические синдромы или симптомы-мишени в понимании F.A. Freyhan (1965). Следствием такого воздействия является разрушение устойчивых внутренних связей синдрома с последующей редукцией разнообразных сопутствующих явлений, например, бреда. Тем не менее, применение современной психофармакотерапии позволяет рассчитывать на достижение достаточно глубокого и далеко идущего терапевтического эффекта.

Учитывая сложность психосоциально-биологической природы психических заболеваний, можно думать, что психотропные средства, воздействуя на те или иные стороны психофизического состояния (прежде всего на эмоциональную сферу), помогают личности (укрепляют ее компенсаторные резервы и возможности) в борьбе с чужеродными ей психическими переживаниями и в процессе адаптации в обществе.

В соответствии с разработками, проведенными в клинике Г.Я. Авруцкого, все психотропные средства имеют ряд свойств, которые выявляются в наиболее типичной форме, как у больных, независимо от клинической картины, так и у здоровых. Именно эти собственно психотропные свойства препарата являются его постоянной характеристикой, определяют его терапевтическую активность. Но если собственно психотропные и другие свойства препарата можно выявить путем вычленения из клинической, картины психоза фармакогенной симптоматики, то спектр его психотропной активности устанавливается по преимущественному тропизму к тем или иным психопатологическим синдромом.

По собственно психотропному действию различают препараты в основном заторможивающего или стимулирующего действия. При этом главное клиническое влияние таких препаратов направлено на психопатологические синдромы с противоположным знаком, т.е. для психолептиков — на состояния, сопровождающиеся возбуждением, а для психоаналептиков — на состояния, сопровождающиеся заторможенностью. Несоблюдение этого элементарного принципа клинической адекватности показаний к психофармакотерапии может привести к ухудшению состояния.

Седативные и активирующие компоненты собственно психотропного действия не всегда выступают в чистом виде, а часто сочетаются с дополнительными характеристиками препарата. Так, существуют нейролептики и транквилизаторы (психолелтики), у которых основное затормаживающее действие сочетается со своеобразным активирующим компонентом и, наоборот, среди психоаналептических средств существуют антидепрессанты с седативным компонентом. В клинике он не меняет основного направления психотропной активности препарата, но существенно его трансформирует, что важно для установления показаний.

Следующим параметром, формирующим индивидуальный спектр психотропной активности препарата, является так называемое общее и избирательное антипсихотическое действие (Г.Я. Авруцкий, 1964).

Под общим антипсихотическим действием понимается глобальное, недифференцированное, инцизивное (по определению французских авторов, в буквальном переводе означающее "режущее" или "проникающее"), общее редуцирующее влияние но психоз, сравнимое с терапевтическим действием шоковых методов. Этот глобальный компонент определяет силу психофармакотеропевтического воздействия препарата и подвергает целостной, гармоничной и практически одномоментной редукции все многообразие психопатологических проявлений заболевания, а нередко приводит и к резкому обрыву психоза. Общее антипсихотическое действие ответственно также за замедление темпа прогредиентности психоза, а в благоприятных случаях — за переход к стационарному или регредиентному течению.

Фундаментальные научные исследования дают обнадеживающие результаты, поскольку в большинстве случаев подтверждают четкую связь между основным психотропным эффектом (глобальным антипсихотическим действием) и нейробиопогическим механизмом действия. Так, снижая синаптическую активность психотропные препараты могут оказывать антиманиакапьное (нейролептики, соли лития) или антипсихотическое действие с затормаживающим компонентом и вызывать развитие депрессии (седативные нейролептики, резерпин). Напротив, повышая синаптическую активность, психотропные средства способны оказывать антидепрессивное действие и даже вызывать маниакальные состояния (антидепрессанты), оказывать психостимулирующие или дезингибирующие эффекты (амфетамины, некоторые нейролептики, дофоминергические стимуляторы).

Избирательное антипсихотическое действие характеризует способность препарата элективно, прицельно воздействовать на определенные психопатологические проявления и определяет симптомы-мишени данного медикамента, то есть обуславливает клинически обоснованные показания.

Присущее всем психотропным средствам общее и избирательное антипсихотическое действие достаточно специфично адресуется к определенным уровням (регистрам) психических нарушений. Так, общее антипсихотическое действие нейролептиков развертывается, как правило, на психотическом уровне, в то время, как при пограничных состояниях (невротический уровень) наиболее эффективно применение транквилизаторов, обладающих собственным глобальным антипсихотическим (а точнее, антиневротическим) действием.

Важную роль в формировании целостного клинического эффекта играет соматотропная или нейротропноя толерантность препарата, т.е. характер и выраженность возникающих побочных явлений и осложнений, которые в некоторых случаях могут перекрывать положительное психотропное воздействие.

Таким образом, в соответствии с концепцией Г Я. Авруцкого, индивидуальный спектр психотропной активности препарата формируется в результате розного соотношения следующих основных элементов:

1. собственно психотропное действие;

2. общее антипсихотическое действие;

3. избирательное антипсихотическое действие;

4. специфическое влияние на разные уровни

5. психопатологических расстройств;

6. сомато- и нейротропные особенности действия.

Наряду с этим, имеются и другие клинические теории действия психотропных средств. Наиболее распространенная состоит в том, что они адресуются прежде всего к патологически измененному аффекту, первично воздействуя на эмоциональную сферу — первичное эмоциотропное действие (Janzorik W., 1959; Kielholz P., 1965; Бовин Р.Я., 1967; Petrilowitch N., 1968; Хвиливицкий Т.Я., 1970 и др.). Психофармакотерапевтическая блокада аффекта вызывает последовательную цепь вторичных антипсихотических эффектов. В зависимости от остроты состояния и уровня реактивности организма происходит обрыв психоза или постепенная редукция, например, галлюцинаторно-бредовых расстройств. Кроме того, в процессе реконвалесценции включаются заблокированные ранее аффектом компенсаторные и защитные личностные механизмы.

Р.Я. Бовин (1989) выделяет следующие основные компоненты действия психотропных средств:

1. быстрое непосредственное (прямое) седативное, тимоаналептическое, стимулирующее и стабилизирующее действие, суммарным результатом которого является уменьшение дезингибирующей аффективной насыщенности психотических расстройств;

2. медленное непосредственное действие, приводящее к перестройке клинических проявлений и изменению форм течения;

3. опосредованные, непрямые эффекты, возникающие сразу же за прямыми эффектами и выражающиеся в ослаблении психопатологических симптомов, расслоении, фрагментации, распаде связей с личностью, а затем и в их исчезновении.

По-видимому, прямой эффект от приема препарата является преимущественно симптоматическим и адресуется к первичному патологическому аффекту, вслед за редукцией которого устраняется и другая сопутствующая продуктивная симптоматика. При этом, чем больше эмоциональные возможности (резервы) психики больного, что обнаруживается в остроте и яркости аффективных переживаний, тем выраженнее фармакотеропевтический эффект и в отношении вторичных продуктивных (например, галлюцинаторно-бредовых) расстройств. В случае ослабленных эмоциональных реакций (например, вследствие эмоционального уплощения у больных шизофренией) и снижения напряженности аффекта перспективы психофармакотерапии хуже. В целом, застывшие, малоподвижные формы психических расстройств с редукцией или рестрикцией динамического или психоэнергетического потенциала в понимании W. Jonzarik (1959) плохо поддаются биологической терапии. Реактивно-личностная или эндогенно-конституциональная симптоматика, а также конкретные (содержательные) психопатологические формы психических расстройств, связанные с нарушениями когнитивной сферы, вряд ли могут являться мишенью прямого воздействия медикаментозного лечения.