- •Оглавление.
- •2.1. Современные войны и возможный характер военных угроз ….…. 46
- •2.3. Классификация потерь населения в очагах поражения…….. 65
- •1. Мобилизационная подготовка объектов здравоохранения.
- •1. Учебные цели:
- •Учебные вопросы:
- •Подготовка здравоохранения к работе в период мобилизации и в военное время.
- •1.1. Степени готовности медицинской службы гражданской обороны
- •1.2. Функциональные обязанности должностных лиц.
- •1.3. План основных мероприятий в области гражданской обороны
- •1. Краткая характеристика объекта здравоохранения и прогнозируемая обстановка на территории объекта при возможных его поражениях.
- •2. Содержание мероприятий в угрожаемый период (режим повышенной готовности, общая готовность го).
- •3. Организация мероприятий, проводимых при возникновении очагов поражения.
- •1.4. Формирования медицинской службы гражданской обороны
- •1.5. Устойчивость функционирования объектов здравоохранения в экстремальных условиях
- •2. Медико-тактическая характеристика поражающих факторов современных видов оружия
- •2. Классификация современных видов вооружения.
- •2.1. Современные войны и возможный характер военных угроз
- •2.2. Классификация современных видов вооружения
- •Ядерное оружие
- •Химическое оружие
- •Биологическое оружие
- •Особенности бо
- •Нелетальное оружие
- •2.3. Классификация потерь населения в очагах поражения в военное время Понятие о структуре санитарных потерь
- •Медико-тактическая характеристика очагов комбинированного поражения
- •Особенности формирования санитарных потерь в очагах комбинированного поражения
- •3. Медицинское обеспечение населения при мобилизации учреждений здравоохранения.
- •3.1. Рассредоточение и эвакуация населения.
- •Частичная эвакуация
- •Комбинированный способ эвакуации
- •Сборные эвакуационные пункты
- •В задачи сэп входит:
- •Медицинское обеспечение населения при эвакуации и рассредоточении
- •Медицинское обеспечение рабочих и служащих продолжающих производственную деятельность
- •3.2. Эвакуация медицинских учреждений
- •Органы обеспечения медицинским имуществом
- •3.3. Организация медицинского снабжения формирований и учреждений мс го.
- •Медицинское имущество и его классификация
- •4. Медицинская служба гражданской обороны.
- •5. Организация защиты населения в военное время.
- •Классификация защитных сооружений.
- •6. Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения
- •6.1. Медицинская эвакуация, определение, этапы, задачи и схема развертывания
- •Требования к месту развертывания этапа медицинской эвакуации
- •6.2. Виды медицинской помощи
- •Объем медицинской помощи
- •6.3. Медицинская сортировка пораженных.
- •7. Работа формирований мсго при ведении спасательных работ в очагах поражения.
- •Организация работы санитарной дружины в очаге ядерного поражения.
- •Организация работы отряда первой помощи в очаге ядерного поражения.
- •Медицинская сортировка пораженных;
- •Организация работы санитарной дружины в очаге химического поражения.
- •Работа отряда первой медицинской помощи в очаге бактериального заражения.
- •Работа омп на самостоятельном участке.
- •8. Сердечно-легочная реанимация на догоспитальном этапе
- •1. Возможно более раннее установление клинической смерти.
- •2. Немедленным началом слр.
- •3. Срочным вызовом специализированной реанимационной бригады.
- •Базовый комплекс слр.
- •1. Правильная укладка больного спиной на твердую поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей. Этап а.
- •2. Ивл способом изо рта в нос или рот. Этап в.
- •3. Непрямой массаж сердца. Этап с.
- •Правильная укладка больного и обеспечение проходимости дыхательных путей (этап а).
- •Простейшие способы искусственной вентиляции легких (этап в).
- •1. Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия.
- •3. Электромеханическая диссоциация, ранее называвшаяся "неэффективным сердцем".
- •9. Терапия острой дыхательной недостаточности
- •Интенсивная терапия одн.
- •4. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка.
- •1. Воздействие на грудную клетку и диафрагму:
- •10. Организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
- •Учебные вопросы:
- •Назначение и организационная структура больничной базы медицинской службы гражданской обороны
- •Задачи управления больничной базы:
- •Задачи мрп
- •Организация развертывания больничной базы медицинской службы гражданской обороны
- •Организация развертывания и работы головной больницы медицинской службы гражданской обороны
- •Профилированная больница
- •Задачи пб:
- •Травматологическая больница
- •Терапевтическая больница
- •Инфекционная больница
- •Хирургический подвижный госпиталь (хпг)
- •Токсико-терапевтический подвижной госпиталь (ттпг)
- •11. Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения
- •Чрезвычайные ситуации, связанные с эпидемиями
- •11.1. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в чрезвычайных ситуациях
- •Перечень рекомендуемой литературы
1. Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия.
2. Асистолия желудочков и брадиаритмия (в том числе поперечная блокада проводящей системы сердца).
3. Электромеханическая диссоциация, ранее называвшаяся "неэффективным сердцем".
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (ФЖ).
Наиболее частой причиной остановки кровообращения является Фибрилляция желудочков (почти 70 % случаев). ФЖ характеризуется разрозненными и разнонаправленными сокращениями волокон миокарда, приводящими к нарушению работы сердца как насоса и практически к немедленному прекращению эффективной гемодинамики.
ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, поражении электрическим током, гипотермии, гипоксии, при нарушении электролитного и КОС и т.д.
При ФЖ проводится следующая терапия:
1. Дефибрилляция с мощностью разряда от 200 до 360 Дж (4-7 кВ). Эти дозы рекомендуются для монополярного импульса (3 дж/кг), если биполярный импульс то энергия разряда уменьшается примерно вдвое; если аппарат в кВ, то необходимо учитывать, что 1 Дж = 17,5 в.
Механизм действия её заключается в том, что электрический разряд вызывает деполяризацию всех клеток миокарда с последующим развитием их рефрактерности, миокард становится электрофизиологически однородным и способным отвечать на импульсы собственного водителя ритма правильной электрической активностью и координированными механическими сокращениями.
Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов: один электрод устанавливается в области правого края грудины под ключицей, второй - латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю смоченную раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить сильное прижатие электродов к поверхности грудной клетки (сила давления должна составлять около 10 кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, так как трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10-15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного.
2. Адреналин - средство выбора при остановке кровообращения. Его основное свойство в этой ситуации заключается не только в положительном хронотропном и инотропном действии, а в большей степени в способности облегчить кровоток по коронарным и мозговым сосудам. Дозы в/в: 1 мг и затем вводят его каждые 3-5 мин, увеличивая дозу до 5 мг (максимально 0,1 мг/кг). Если кровообращение не восстановилось, то считают ФЖ рефрактерной и назначают антифибриллярные лекарственные средства.
3. Кордарон. Назначают в/в по 150-300 мг за 5-10 мин, повторное введение возможно через 10 мин, поддерживающая инфузия 25-50 мг.
3. Лидокаин в/в вводят по 1-1,5 мг/кг каждые 3-5 мин струйно с переходом на инфузию в поддерживающей дозе 2-4 мг/мин до общей дозы 3 мг/кг. При низком сердечном выбросе, печеночной недостаточности и возрасте старше 70 лет дозы лидокаина уменьшают в два раза.
4. Натрия гидрокарбонат вводится после 10-15 мин реанимации в дозе 0,5-1,0 мэкв/кг, повторить можно через 10 мин. Он также вводится:
- после восстановления сердечной деятельности, если остановка кровообращения была длительной,
- если до остановки кровообращения имели место гиперкалиемия или метаболический ацидоз,
- при передозировке трициклических антидепрессантов.
5. Бретилиум (орнид) рекомендуется применять при ФЖ, когда неэффективен лидокаин. Вводят в/в в дозе 5 мг/кг, повторно через 5 мин в дозе 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза 30 мг/кг.
АСИСТОЛИЯ.
При такой форме остановки кровообращения, прогноз значительно хуже, особенно во внебольничной обстановке или же, если асистолия является исходом ФЖ. Напротив, асистолия в стационаре в результате резкой ваготонии (эндоскопические процедуры, катетеризация сердца, введение в наркоз, токсическое действие лекарственных средств) весьма чувствительна к введению атропина и легко им купируется. К другим устранимым причинам асистолии относятся гипоксия, гипер - или гипокалиемия, ацидоз, передозировка препаратов, гипотермия.
Диагноз асистолии должен быть подтвержден на ЭКГ как минимум в двух отведениях. Если есть сомнения и нельзя исключить ФЖ, то следует провести дефибрилляцию до 3 разрядов. Однако она может вызвать при асистолии дальнейшее повреждение проводящей системы сердца и повысить устойчивость к лечению.
Реанимационные мероприятия:
1. Базовый комплекс СЛР.
2. Адреналин, дозы как при терапии ФЖ.
3. Атропин по 1 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг.
4. Гидрокарбонат натрия, дозы такие же как при ФЖ.
При появлении ФЖ осуществляют дефибрилляцию, но чаще прибегают к наружной кардиостимуляции.
5. Наружная кардиостимуляция. Её следует применять как можно раньше, когда она может быть еще эффективной при еще сохранившихся на ЭКГ предсердных или (и) желудочковых комплексах, одновременно с введением атропина и адреналина. Наружная кардиостимуляция предпочтительна во время развития асистолии и для ее профилактики при брадисистолической остановке сердца, приступах Морганьи-Адамса-Стокса, гиперпарасимпатикотонии. В остальных случаях наружная кардиостимуляция малоэффективна.
ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ЭМД).
ЭМД характеризуется отсутствием механической активности сердца при наличии электрической. Отсутствует пульс на сонных артериях, а на ЭКГ может наблюдаться синусовая брадикардия, брадиаритмия или медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS, реже другие ритмы.
Реанимационные мероприятия:
1. Базовый комплекс СЛР.
2. Устранение причины, вызвавшей ЭМД: неадекватная вентиляция легких, клапанный пневмоторакс, гиповолемия, тампонада сердца, тяжелый ацидоз, гиперкалиемия, тромбоэмболия легочной артерии, обширный инфаркт миокарда, передозировка сердечных гликозидов, антагонистов кальция, трициклических антидепрессантов и др. От устранения причины ЭМД в значительной степени зависит эффективность реанимации.
3. Адреналин, дозы как при ФЖ.
4. Введение в/в жидкости. Гиповолемия является одной из самых частых и легче всего устранимых причин ЭМД. Поэтому при ЭМД, не устраняемой адреналином, показано эмпирическое введение жидкости (даже если нет очевидных предпосылок для гиповолемии).
5. Атропин, при брадикардии в дозе 1 мг до общей дозы 0,04 мг/кг.
6. Гидрокарбонат натрия вводят в дозе 1 ммоль/кг в/в при гиперкалиемии, гипоксическом лактатацидозе, длительной СЛР и после временного прекращения основных реанимационных мероприятий, ацидозе, предшествующем остановке кровообращения, передозировке трициклических антидепрессантов.
7. Наружная кардиостимуляция.
Дефибрилляция показана лишь при появлении ФЖ.
Прогноз при ЭМД представляется более благоприятным, если по возможности устранены причины её возникновения, определяется электрическая активность предсердий и комплексы QRS узкие. Прогноз значительно ухудшается, если комплекс QRS значительно уширен и зубцы Р отсутствуют.
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ.
Оптимальный путь введения через катетер, установленный в центральной вене. Если он не установлен, то лекарственные средства вводят в/в, желательно в вены локтевого сгиба, но не вены кисти. Если вводится препарат в периферическую вену необходимо после инъекции ввести 20 мл физ. раствора.
Прекрасный альтернативный путь введения эндотрахеальный (адреналин, лидокаин, атропин), при этом дозу препарата увеличивают в 2-3 раза и разводят его в 5 мл физ. раствора. Эндотрахеально можно вводить адреналин, лидокаин, атропин.
ОСОБЕННОСТИ СЛР В ПЕДИАТРИИ.
Последовательность этапов СЛР и общие принципы реанимации являются одинаковыми для младенцев, детей и взрослых (элементарные методы СЛР отражены в ранее изложенных разделах). Однако очередность и методы реанимации вследствие различий в тяжести и причинах критических состояний в различных возрастных группах несколько отличаются. Так реанимационные мероприятия у детей рекомендуется продолжать более 30 минут, особенно при гипотермии (при ней нельзя констатировать смерть до проведения активного согревания) и при утоплении в холодной воде.
Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия, вследствие асфиксии. Поэтому ИВЛ является более важным мероприятием, чем введение лекарственных средств.
Можно кратко сформулировать основные особенности терминальных состояний и СЛР у детей:
1. Сердце ребенка чаще всего реагирует на гипоксемию снижением ЧСС, поэтому при остановке кровообращения и дыхания у детей обычно обнаруживают асистолию или чаще брадиаритмии (синусовую брадикардию, остановку синусового узла с медленным узловым или идиовентрикулярным ритмом, АВ блокаду).
2. Условие успеха СЛР у детей - восстановление проходимости дыхательных путей, особенно в сочетании с ингаляцией кислорода, а потому важнейшее лекарственное средство в педиатрической реанимации - кислород.
3. Остановке кровообращения, развитию аритмий и остановке дыхания способствуют, кроме гипоксемии, иные факторы: ацидоз, артериальная гипотония, гиповолемия, электролитные нарушения, гипогликемия, гипотермия и другие патологические состояния (сепсис, пневмония и т.п.). Коррекция этих нарушений - еще одно важное условие успеха СЛР.
4. Средство выбора в фармакологическом лечении брадикардии и асистолии у детей - адреналин. Иногда эффективен атропин, хотя его нужно отнести к препаратам второго порядка.
5. ФЖ и ЖТ исключительно редкие причины остановки кровообращения у детей. Поэтому дефибрилляция и в педиатрии почти не используется. ФЖ возникает в основном при врожденных пороках сердца или в результате длительной гипоксемии вследствие остановки дыхания.