Протокол патологоанатомического вскрытия.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: Тягуненко Людмила Владимировна

Возраст: 83 года (4.09.1927 г.)

Номер истории болезни: 12846

Профессия: пенсионер

Отделение: Реанимационное

Поступила: 29.11.2010 г. 16:15

Умерла: 21.12.2010 г. в 11:50

Количество койко-дней: 21

Эпикриз: настоящее ухудшение в течение 1,5 недель. Стали нарастать цифры гликемии до 22-24 ммоль/л. В поведении пациентки отметили повышенную сонливость, утомляемость (больная самостоятельно не передвигается, нуждается в постоянном постороннем уходе). 29.11.10 сиделкой была вызвана СМП, на ЭКГ отмечалась частая желудочковая экстрасистолия, в связи с чем в/в вводился раствор лидокаина, уровень гликемии 14,6 ммоль/л. В связи с декомпенсацией сахарного диабета с подозрением на развитие кетоацидоза больная госпитализирована в Р/О , минуя приемное отделение.

30.11.2010 отмечен выраженный интоксикационный синдром (лейкоцитоз с тенденцией к нарастанию, со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СРБ, СОЭ и фибриногена, гипертермия до 38,4 С). Аускультативно заподозрена картина очаговой пневмонии справа в средней и нижней доле, в нижней доле слева. По данным ОАМ заподозрено обострение хронического пиелонефрита на фоне декомпенсации сахарного диабета. Назначена антибактериальная терапия Цефтриаксон 1,0 2 раза в/м. При обследовании рентгенологических признаков пневмонии не выявлено, по данным УЗИ выявлена ретенция ЧЛС слева. В виду прогрессирования интоксикационного синдрома, сохраняющейся ретенции ЧЛС 1.12.2010 выполнена катетеризация левой почки внутренним мочеточниковым катетером-стентом. При цистоскопии выявлены явления хронического цистита, во время катетеризации мочеточниковый катетер беспрепятственно проведен в полостную систему левой почки. После стентирования пациентка переведена в отделение АРО для дальнейшего лечения. При переводе 1.12.2010 состояние пациентки тяжелое, обусловленное эндогенной интоксикацией на фоне инфекционно-воспалителыюго процесса, декомпенсации сахарного диабета, хронической почечной недостаточности. В сопоре. Гемодинамика поддерживается вазопрессорами, постоянная инфузия допамина, установлен ЦВК. В клинических анализах отмечается подъем прокальцитонина до 148 нг/мл, лейкоцитоз до 22,4 тыс. с выраженным полочкоядерным сдвигом (20%). Несмотря на проводимую антибактериальную терапию (Эртапенем 1 ,0- 1раз/сут), в OAK отмечен рост лейкоцитоза до 40,3 тыс. (палочк.-31%). Прогрессирование почечной недостаточности (креатинин 320 мкмоль/л, мочевина 33,4 ммоль/л). По данным КТ грудной и брюшной полостей очагов инфекционно-воспалительного процесса не выявлено. Учитывая остеомиелит костей голеностопного сустава в анамнезе у пациентки, выполнено ЭХО-КГ, исключен инфекционный эндокардит. Проводилась постоянная коррекция гликемии, учитывая высокие цифры (около 20 ммоль/л), стимуляция диуреза, учитывая олигурию, корректировалась дозировка Эртапенема до 0,5 г/сут, учитывая нарастание почечной недостаточности, инфузионно-корррегирующая терапия (кристаллоиды, коллоиды, СЗП), профилактика стресс-язв, профилактика тромбообразования и улучшение реологии крови, кардиотоническая (допамин), ИВЛ. Учитывая прогрессирующую почечную недостаточность (мочевина 47,1 ммоль/л, креатинин 517 мкмоль/л) 8,12.10 проведен сеанс ультрагемодиафильтрации. Отмечено снижение уровня мочевины до 30 ммоль/л, креатинина до 267 мкмоль/л. 10.12.10 на фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде уменьшения явлений интоксикации нормализация температуры, стабилизация АД в условиях прекращения инфузии вазопрессоров, уменьшение лейкоцитоза крови до 17 тыс., снижение уровня гликемии до 8-10 ммоль/л. Несмотря на проводимую терапию, прогрессировали явления почечной недостаточности. 10.12.10 выполнен повторный сеанс экстракорпорального очищения крови с временным улучшенем лабораторных показателей в виде снижения гиперазотемии. На фоне длительной интубации у пациентки развивается двусторонняя пневмония, эндобронхит 2ст. интенсивности воспаления. С 12.10.2010 нарастают явления почечной недостаточности на фоне больших доз лазикса (200-400мг). 13.12.2010 ввиду появления на ЭКГ признаков острого ИМ, нарастание явлений гипокоагуляции и анемии, решено дальнейшую терапию прогрессирующей почечной недостаточности вести консервативно с применением петлевых диуретиков, препаратов метилксантина, постоянной инфузии допамина. У пациентки вновь отмечался рост эндогенной интоксикации, анемии, развивается ДВС-синдром, проводилась коррекция свертывающей системы крови путем введения эритроцитарной массы и СЗП, была скорректирована антибактериальная терапия (смена имипенема/циластатина на ванкомицин 1,0 каждые 5-7 суток в/в капельно). 15.12.2010 наложена трахеостома с целью проведения пролонгированной ИВЛ и облегчения санации трахеобронхиального дерева. Выполнить трахеостомию в более ранние сроки не представлялось возможным ввиду выраженных явлений гипокоагуляции на фоне проводимых сеансов ультрагемодиафильтрации с применением антикоагулянтов прямого действия, а также имеющихся проявлений ДВС-синдрома с преобладанием гипокоагуляции по данным лабораторных анализов. Нарастают явления полиорганной недостаточности: прогрессирует олигоанурия на фоне больших доз петлевых диуретиков, сердечно-сосудистая недостаточность, требующая введения вазопрессоров в нарастающих дозах, прогрессирование энцефалопатии (уровень сознания – кома), легочно-сердечной недостаточности на фоне пневмонии и легочной гипертензии, прогрессирование отечного синдрома, ДВС-синдром. Несмотря на проводимую профилактику пролежней, отмечалось увеличение площади изъязвлений в районе крестца, ягодиц и правой лопатки, 21.12.2010 ухудшение состояния. Гипертермия до 40,5 С. Сознание – атоническая кома, корнеальный и роговичный рефлексы отсутствуют. В 11:20 констатирована клиническая смерть, реанимационные мероприятия без эффекта. В 11:50 констатирована биологическая смерть больной.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

1. Хронический пиелонефрит, обострение. Гидронефроз слева. Дренирование левой почки внутренним мочеточниковым катетером-стентом от 1.12.10.

2. Острый инфаркт миокарда передне-перегородочной и боковой стенки левого желудочка.

Фоновое заболевание: сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая нефропатия.

Осложнения:

1. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности (прогрессирующая почечная недостаточность, сердечно-легочная недостаточность, энцефалопатия, нарушение всех видов обмена веществ- нарушение водно-электролитного, белкового, жирового, углеводного обменов). ДВС-синдром. Анемия.

2. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Состояние после трахеостомии от 15.12.10.

3. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Программный гемодиализ (2 сеанса).

Сопутствующие:

Хронический цистит, обострение. Распространенный атеросклероз. ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК, атеросклеротический атеросклероз. Сложные нарушения сердечного ритма в виде пароксизмов мерцательной аритмии, трепетания предсердий, транзиторных нарушений проводимости по типу полной блокады левой и правой ножек пучка Гиса. НК III степени. Артериальная гипертензия Шст.

Диабетическая микро- и макроангиопатия, полинейропатия. ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия Шст. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит. Жировой гепатоз. Хронический гастродуоденит. Недостаточность кардии. Правосторонний узловой зоб, эутиреоз. Ожирение Ш-IV степени. Состояние после закрытого оскольчатого перелома метаэпифиза малоберцовой кости и внутренней лодыжки правой голени со смещением отломков (май 2009 года). Консолидированный двухлодыжечный перелом, состояние после МОС. Пролежни правой лопаточной, пояснично-крестцовой, пяточных областей. Незрелая катаракта, ангиосклероз сетчатки.

Непосредственная причина смерти: смерть наступила в результате прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне сепсиса.

Данные вскрытия:

Труп пожилой женщины, повышенного питания. Кожные покровы бледно-желтые, видимые слизистые синюшные. Трахеостомический разрез на передней поверхности шеи длиной 2 см. Подключичный катетер справа, катетер для гемодиализа слева. Пролежни правой лопаточной, пояснично-крестцовой, пяточных областей.

Вес головного мозга 1000 г. Полушария симметричны. Сосуды головного мозга полнокровны. Анемична борозда вклинивания. Мягкие мозговые оболочки отечны, утолщены. В лобной доле правого полушария - участок измягчения тканей размерами 1,5x2 см. В затылочной доле левого полушария головного мозга - сформированная бурая киста d = 1см. В области теменной доли слева - очаг размягчения серого цвета с геморрагическим пропитыванием размерами 2x1,5 см. В области затылочной доли слева полость с кровью (гематома) размерами 2,5x1,5 см. Боковые желудочки мозга содержат коричневатую жидкость. Размягчение в затылочной доле справа размерами 3х2 см – ишемический очаг с геморрагическим пропитыванием.

Полушария мозжечка обычного строения. Атеросклероз сосудов головного мозга. Тромбы отсутствуют.

В трахее на уровне щитовидного хряща между 7 и 8 кольцами трахеи –линейный пролежень. Отверстие на уровне 4, 5, 6 колец. Бронхи: слизистая красно-синюшного цвета, покрыта слизью. В сегментарных бронхах пенистая жидкость и слизь (отек). Легкие тестоватой консистенции, синюшные, с субплеврально расположенными темно-красными очагами треугольной формы (геморрагические инфаркты). В верхней доле левого легкого – серые, выступающие над поверхностью очаги округлой формы. Аналогичные очаги в верхней и средней доле правого легкого, спайки между долями запаяны (очагово-сливная пневмония верхней и средней долей справа). С поверхности разрезов легких при надавливании стекает пенистая жидкость. Сильно выраженный атеросклероз аорты. Вес сердца 450 г. Кровоизлияний под эндокардом нет, клапаны чистые, тромбов нет. Толщина миокарда правого желудочка 0,2 см. Толщина миокарда левого желудочка 2 см, дистрофия передней стенки. Интрамуральные очаговые изменения в области перегородки (очаг желтоватого цвета размерами 2,5x2 см) – острый инфаркт миокарда переднее-перегородочной и боковой стенки левого желудочка? Стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой артерии на 50%, левой венечной артерии - на 50%, правой венечной артерии – на 75%.

Слизистая пищевода складчатая, коричневатого цвета, с синюшными пятнами (кровоизлияниями). Стенка желудка тонкая, бледная, пропитана желчью с единичными кровоизлияниями красноватого цвета. Большое количество желчи в полости желудка. Поджелудочная железа: наличие липоматоза, склероза, атрофии островков. Печень дряблая, с желтовато-красным рисунком (жировая дистрофия). Желчный пузырь: наличие камня желто-коричневого цвета размерами 3,5x1,2 см в форме пули в просвете. Селезенка: небольшая, вес 170г, застойная, синюшная, дряблая, инфильтратов нет.

Надпочечники: аутолизированы.

Обе почки: вес 265 г. Поверхность неровная, крупнобугристая. Правая почечная артерия в устье кальцинирована, дальше проходима. В среднем отделе правой почки киста диаметром 1,2 см с геморрагическим содержимым на поверхности. Из ЧЛС отделяется мутное желтовато-зеленое содержимое (гной). Узелки на слизистой лоханок (гнойнички?). Некроз сосочков.

Левая почка: устье кальцинировано. Из ЧЛС отделяется мутное желтовато-зеленое содержимое (гной), чашечки растянуты гноем. Над слизистой ЧЛС – пузырьки (гнойнички?). Наличие мелкой зернистости, крупных и мелких западений. Абсцессов нет. Воспаление серозной оболочки почек (перинефрит). Формирующийся пиелогидронефроз.

Матка с придатками поверхность неровная, шероховатая. Кровоизлияния в миометрий. Полив в полости матки размерами 2x1 см, миомы матки. Яичники атрофичны.

Щитовидная железах кровоизлияниями, отсутствие левой доли железы.