- •II. Жалобы
- •III. Анамнез заболевания
- •IV. Анамнез жизни
- •V. Объективное исследование.
- •VI. Предварительный диагноз.
- •VII. План обследования ребенка.
- •VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
- •IX. Дифференциальный диагноз.
- •X. Обоснование основного диагноза.
- •X1 Лечение.
- •XII. Динамика состояния в процессе лечения.
- •История болезни
- •II. Жалобы:
- •III. Анамнез заболевания:
- •IV. Анамнез жизни:
- •V. Объективное исследование.
- •VI. Предварительный диагноз.
- •VII. План обследования ребенка.
- •VIII. Дифференциальный диагноз.
- •IX. Обоснование основного диагноза
- •X. Лечение.
- •XII. Динамика состоянии в процессе лечения.
- •История болезни
- •I. Паспортные данные:
- •II. Жалобы:
- •III. Анамнез заболевания:
- •IV. Анамнез жизни:
- •V. Объективное исследование.
- •VI. Предварительный диагноз.
- •VII. План обследования ребенка.
- •IX. Дифференциальный диагноз.
- •X. Обоснование основного диагноза.
- •XI. Лечение.
- •XII. Динамика состояния в процессе лечения.
- •История болезни
- •I. Паспортные данные:
- •II. Жалобы:
- •III. Анамнез заболевания:
- •IV. Анамнез жизни:
- •V. Объективное исследование.
- •Органы пищеварения.
- •Печень.
- •Селезенка.
- •IV. Предвари тельный диагноз.
- •VI. План обследования.
- •VII. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
- •XIII. Дифференциальный диагноз.
- •IX. Обоснование основного диагноза.
- •X. Лечение.
- •XI. Динамика состояния в процессе лечения.
- •I. Паспортные данные:
- •II. Жалобы:
- •III. Анамнез заболевания:
- •IV. Анамнез жизни:
- •V. Объективное исследование.
- •Мочевыделительная система.
- •VI. Предварительный диагноз.
- •VII. План обследования.
- •VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований
- •IX. Дифференциальный диагноз.
- •X. Обоснование основного диагноза.
- •XI. Лечение.
- •XII. Динамика состояния в процессе лечения.
X1 Лечение.
Режим стационарный
Стол ОВД
Антиботик широкого спектра дейстивия- цефалоспорин III поколения
Rp.: Ceftriaxoni 1.0
D.t.d№10
S: по 1 г в/м в сутки, предварительно растворить 0,5 % 5 мл новокаина
4. Спазмолитичекое средство Rp.: Тав. «No-sparum» № 20
S.: По 1 таблетке 3 раза в день после еды
5. УВЧ на область почек.
XII. Динамика состояния в процессе лечения.
На фоне проведенного лечения состояние ребенка значительно улучшилось, купировался болевой синдром, исчезли дизурические расстройства. Ребенок активен, температура тела 36, 6 градусов Цельсия. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета. Носовое дыхание свободное. Перкуторно ясный легочный звук по всем полям легких. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, нормальной звучности. Пульс 86 в 1 минуту. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Пальпация области проекции почек болезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Болезненность реберно-позвоночных и реберно-поясничных точек. Стул 1 раз в день. Мочеиспускание свободное, безболезненное 8 раз в день. В динамике наблюдения в OAK от 28.06.11 лейкоциты 8,5 на 10 в 9 в литре, СОЭ 6 мм/ч; ОАМ от 29.06.11 лейкоциты 3-6 в поле зрения; проба Нечипоренко от 28.06.11 лейкоциты 4 тысячи в поле зрения.
Рекомендована отмена антибиотиков и назначение уроантисептиков( фуразолидона по 2 т. 3 раза в день) и фитотерапия (почечный чай)
История болезни
I. П а с п о рт н ы е д а н н ы е:
Ф. И. О. Фатькина Дарья Владимировна
Возраст 13 лет
Дата и год рождения: 18 мая 1997 года
Место жительства: г. Почеп, ул. Радищева д. 17, кв. 2
Дата и время поступления в клинику: 29 июля 2011 года в 19:30
Каким учреждением направлен: машиной скорой помощи
Диагноз направившего учреждения: Острая левосторонняя пневмония
Диагноз клинический: основной: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония. Течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.
II. Жалобы:
на повышение температуры тела до 38 градусов Цельсия, слабость, снижение аппетита, отдышку, появляющуюся после незначительной физической нагрузки, влажный кашель с гнойной мокротой.
III. Анамнез заболевания:
Со слов матери ребенок болен с 26 июня 2011 года, когда после того, как гуляя по улице попала под дождь поднялась температура тела к вечеру до 38 градусов Цельсия. Мама дала ребенку таблетку парацетамола, после чего температура снизилась до 37,1. На следующий день у ребенка температура держалась на цифрах 37,5-38 градусов Цельсия и к обеду присоединился кашель с трудно отделяемой гнойной мокротой. Лечились дома самостоятельно колдрексом и бромгексином без положительного эффекта. Вечером температура тела поднялась до 38,5 градусов Цельсия, после чего мама вызвала скорую помощь и ребенок был доставлен в детской отделение ЦРБ для обследования и дальнейшего лечения.