- •Раздел 1. Профилактика внутрибольничной инфекции
- •1.1. Особенности современной микрофилоры
- •1.3.2. Профилактика контактной инфекции
- •1.3.2. Профилактика контактной инфекции
- •1.3.3. Профилактика имплантационной инфекции
- •Раздел 2. А н т и с е п т и к а
- •2.1. Механическая антисептика
- •2.2. Физическая антисептика
- •2.3. Химическая антисептика
- •2.4.2. Применение энзимотерапии
- •2.4.3. Применение иммунокоррекции
- •2.4.4. Применение гормонотерапии
- •Раздел 3. Современная гемотрансфузиология
- •3.1. Переливание цельной крови
- •3.1.1. Система аВо
- •3.1.2. Система «резус»
- •3.1.3. Организация переливания крови
- •3.1.4. Осложнения при переливании крови
- •3.1.5. Препараты крови
- •3.1.6. Плазмозаменители
- •3.1.7 Донорство
- •3.1.8. Резервы крови
- •Раздел 4. К р о в о т е ч е н и я
- •4.1. Классификация кровотечений
- •4.2. Клиническая физиология кровопотери
- •4.3. Диагностика и тактика при наружных кровотечениях
- •4.3.1. Тактика при артериальных кровотечениях
- •4.3.2. Тактика при венозных кровотечениях
- •4.3.3. Тактика при капиллярных кровотечениях
- •4.4. Внутритканевые кровотечения
- •4.5. Внутриполостные кровотечения
- •4.5.1. Диагностика и тактика при внутричерепных гематомах
- •4.5.2. Диагностика и тактика при гемотораксах
- •4.5.3. Диагностика и тактика при гемоперикардиуме
- •4.5.4. Диагностика и тактика при гемоперитонеумах
- •4.5.5. Диагностика и тактика при гемартрозах
- •4.6. Внутриорганные кровотечения
- •4.6.1. Носовые кровотечения
- •4.6.2. Легочное кровотечение
- •4.6.3. Желудочно-кишечное кровотечение
- •4.6.4. Пищеводное кровотечение
- •4.6.5. Кишечное кровотечение
- •4.6.6. Маточное кровотечение
- •4.6.7. Послеоперационные кровотечения
- •4.7. Обобщение методов остановки кровотечения
- •4.8. Определение объема кровопотери
- •Раздел 5. Травма и травматизм
- •5.1. Классификация травм
- •5.3. Местные проявления травм
- •5.4. Общие проявления повреждений
- •5.4.1. Травматический шок
- •5.4.2. Травматическая болезнь
- •Раздел 6. Поверхностные закрытые травмы
- •6.4.1. Классификация вывихов
- •6.4.2. Клиника и диагностика вывихов
- •6.4.3. Оказание первой помощи и лечение вывихов
- •Раздел 7. П е р е л о м ы
- •7.1. Классификация переломов
- •7.2. Клиника и диагностика переломов
- •7.3. Оказание помощи и принципы транспортной иммобилизации при переломах
- •7.4. Госпитальный этап лечения переломов
- •7.4.1. Рентгенодиагностика переломов
- •7.4.2. Обезболивание переломов
- •7.4.3. Репозиция костных обломков
- •7.5. Лечебная иммобилизация
- •7.5.1. Гипсовая иммобилизация
- •7.5.2. Этапное (скелетное) вытяжение
- •7.5.3. Иммобилизация (функциональная) положением
- •7.5.4. Оперативные методы лечения переломов
- •7.5.5. Тактика лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста
- •7.5.6. Процесс сращения переломов
- •7.5.7. Реабилитационная терапия переломов
- •Раздел 8. Раны и раневой процесс
- •8.1. Классификация ран
- •8.2. Клиническая характеристика диагностика случайных ран
- •8.3. Правила описания ран
- •8.4. Виды заживления ран
- •8.5. Оказание первой помощи при ранах
- •8.6. Оказание специализированной помощи
- •8.7. Виды швов
- •8.8. Течение и принципы лечения гнойных ран
- •Раздел 9. О ж о г и
- •9.1. Классификация ожогов
- •9.2. Клиника термических ожогов
- •9.3. Определение площади ожога
- •9.4. Ожоговая болезнь
- •9.4.1. Стадия шока
- •9.4.2. Стадия токсемии
- •9.4.3. Стадия септикотоксемии
- •9.4.4. Стадия реконвалесценции
- •9.5. Оказание первой помощи при ожогах
- •9.6. Принципы местного лечения ожогов
- •9.7. Принципы общего лечения ожоговой болезни
- •9.8. Химические ожоги
- •Раздел 10. О т м о р о ж е н и я
- •10.1. Классификация отморожений
- •10.2 Факторы способствующие развитию отморожения
- •10.2. Клиника дореактивного периода отморожений
- •10.3. Оказание первой помощи в реактивный период
- •10.4. Оказание специализированной помощиреактивный период отморожения
- •10.5. Клиника реактивного периода отморожения
- •10.6. Принципы местного лечения обморожений в реактивный период
- •10.7. Осложнения при локальных обморожениях
- •10.9. Общее переохлаждение
- •Раздел 11. Э л е к т р о т р а в м а
- •11.1. Местные проявления электротравмы
- •11.2. Общие проявления электротравмы
- •11.3. Оказание первой помощи при электротравме
- •11.4. Осложнения электротравмы
- •Раздел 12. Черепно-мозговая травма
- •12.1 Классификация черепно-мозговой травмы
- •12.2 Обследование и оказание первой помощи
- •12.3. Клиника и лечение сотрясения головного мозга
- •12.4. Ушибы головного мозга
- •12.4.1. Ушибы головного мозга 1 степени
- •12.4.2 Ушибы головного мозга 2 степени
- •12.4.3. Ушибы головного мозга 3 степени
- •12.5. Оказание помощи при черепно-мозговой травме
- •Раздел 13. Травма груди
- •13.1. Классификация травмы груди
- •13.2 Клиника и тактика при проникающих ранениях
- •13.3. Клиника и тактика при закрытой травме груди
- •13.3.1. Повреждения органов грудной клетки, проявления и тактика при них
- •Раздел 14. Травма живота
- •14.1. Тактика и оказание помощи при ранах в области брюшной стенки
- •14.2. Оказание помощи и тактика при закрытой травме живота
- •Раздел 15. Анестезия (обезболивание)
- •15.1. Местная анестезия
- •15.1.1. Местная анестезия смазыванием
- •15.1.2. Инфильтрационные способы местной анестезии
- •15.1.3. Регионарные методы местной анестезии
- •15.1.4. Центрально-региональные анестезии
- •15.2.1. Простая (банальная) аналгезия
- •15.2.3. Нейролептаналгезия
- •15.2.4. Электроанальгезия
- •Раздел 16. Н а р к о з
- •16.1. Внутривенный (неингаляционный) наркоз
- •16.2. Ингаляционный наркоз
- •16.2.1. Препараты для ингаляционного наркоза
- •16.2.2. Стадии и уровни наркоза
- •16.2.3. Контуры дыхания при наркозе
- •16.2.4. Техника масочного наркоза
- •16.3. Интубационный (комбинированный) наркоз
- •16.4. Осложнения общей анестезии
- •16.5. Подготовка к анестезии и наркозу
- •16.6. Оценка адекватности наркоза
- •Раздел 17. Основы реаниматологии
- •17.1. Процесс умирания (теория смерти)
- •17.2. Легочная реанимация
- •17.2.1. Осложнения легочной реанимации
- •17.2.2. Элементы госпитальной легочной реанимации
- •17.3. Сердечная реанимация
- •17.4. Легочно-сердечная реанимация
- •17.5. Показания для прекращения реанимации
- •Раздел 18. Понятие о воспалении. Теория гнойноговоспаления, его местные и общие проявления, принципы лечения.
- •18.1 Основные виды воспаления
- •18.2. Гнойное воспаление
- •18.3 Классфикация гнойной микрофлоры
- •18.4 Общие проявления гнойной инфекции
- •18.5. Принципы местного лечения гнойных воспалений
- •18.6 Принципы общего лечения гнойного воспаления
- •Раздел 19. Гнойные заболевания мягких тканей
- •Раздел 20. П а н а р и ц и и
- •20.1. Поверхностные панариции
- •20.2. Глубокие панариции
- •20.3. Дифференциальная диагностика
- •20.4. Осложнения панарициев
- •Раздел 21. О с т е о м и е л и т ы
- •21.1. Классификация остеомиелита
- •21.2. Патогенез гематогенного остеомиелита
- •21.3. Статистические данные
- •21.4. Клиника местной формы острого гематогенного остеомиелита
- •21.5 Диагностика острого гематогенного остеомиелита
- •21.6. Клиника тяжелых форм остеомиелита
- •21.7 Первично-хронические формы остеомиелита
- •21.8. Лечение остеомиелитов
- •21.9. Лечение первично-хронических форм
- •21.10 Хронические остеомиелиты и их лечение
- •Раздел 22. С е п с и с
- •22.1 Классификация сепсиса
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
К. К. КОЗЛОВ, В.Н. АСТАФУРОВ, С.И. ФИЛИППОВ
АКТУАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ КУРСА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Для студентов и врачей интернов
Омск - 1997 год
Авторы издания: заведующий кафедрой общей хирургии Омской государственной медицинской академии, профессор К. К. Козлов, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии В.Н. Астафуров, доцент кафедры общей хирургии, кандидат медицинских наук С.И. Филиппов.
Издание рекомендовано к печати ученым Советом Омской государственной медицинской академии и центральной методической комиссией по хирургии.
Рецензенты издания: ректор Омской государственной медицинской академии, академик РАМН, профессор Л.В. Полуэктов, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ОГМА, профессор В.В. Павлов, заместитель начальника управления здравоохранением Администрации Омской области, профессор В.А. Самойлов.
В В Е Д Е Н И Е
Общая хирургия - это дисциплина, отражающая общие положения по тактике, диагностике и лечению наиболее распространенных патологических состояний и заболеваний, а также по организации работы лечебно - профилактических учреждений в нормальных и экстремальных ситуациях.
Трудность предмета состоит в том, что положения дисциплины постоянно меняются и корректируются приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. Фундаментальные учебники и учебные пособия, из-за длительности типографского издания, не успевают отражать эти изменения.
Авторы пособия, имея более двадцатилетний опыт работы в крупных клиниках и преподавания предмета «общая хирургия», сформировали руководство на основе действующих приказов и инструкций Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основные разделы составлены на основе программы по общей хирургии, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации и содержит наиболее актуальные разделы, касающиеся вопросов профилактики внутрибольничной инфекции, современной гемотрансфузиологии, травмы и травматизма с освещением тактики при массовых поступлениях - «Медицина катастроф», обезболивания, реанимации и неотложной помощи при экстремальных и терминальных состояниях, диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний и других вопросов, составляющих содержание предмета «общая хирургия», знание которых обязательно для врачей любой медицинской ориентации.
Издание первичное. Авторы не склонны к догматизму и, по мере изменений положений по предмету, будут делать все возможное для своевременных дополнений и переизданий. Экономические трудности могут задержать этот процесс. Поэтому посещение лекций, где коррективы вносятся немедленно и имеется возможность «живого» контакта с лектором необходимо.
Учитывая высокое развитие в Омске и Омской области специализированной помощи, мощную клиническую и диагностическую базу здравоохранения, некоторые вопросы отличаются по трактовке от общепринятых и основаны на более современных возможностях именно здравоохранения Омской области, поэтому издание, в основном, рекомендуется студентам и выпускникам нашей академии, работающим в Сибирском регионе.
Авторы издания желают успехов в освоении предмета «общая хирургия» студентам академии и врачам интернам, приступающим к практической деятельности.
Раздел 1. Профилактика внутрибольничной инфекции
Под внутрибольничной инфекцией понимается перекрестное обсеменение патогенными микроорганизмами между больными, посетителями и сотрудниками в условиях лечебно профилактического учреждения.
Основными инструктивными документами, регламентирующими меры профилактики внутрибольничной инфекции являются:
приказ N 720 Министерства здравоохранения СССР (преемник МЗ России) от 31.07.1978 года «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»;
приказ N 1002 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 04.09.1987 года « О мерах по профилактике заражения вирусом СПИД»;
приказ N 501 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.07.1987 года «О расширении мероприятий по борьбе со СПИД в РСФСР»;
приказ N 335 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.12.1988 г. «О дополнительных мерах по усилению борьбы с распространением СПИД в РСФСР»;
приказ N 300 Министерства здравоохранения СССР (преемник МЗ РФ) от 08.04.1987 года «Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно профилактических учреждениях»;
приказ N 408 Министерства здравоохранения СССР (преемник МЗ РФ) от 12.07.1989 г. « О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране»;
ОСТ СССР 42-21-2-85 «Качество обработки и стерилизации медицинского инструментария и предметов ухода».
Прежде чем переходить к рассмотрению положений инструктивных документов, необходимо уяснить особенности современной микрофлоры, вызывающей развитие внутрибольничной инфекции.
1.1. Особенности современной микрофилоры
До пятидесятых годов нашего столетия основным патогенным микроорганизмом, вызывавшим гнойно-воспалительные заболевания был стрептококк - микроорганизм довольно нестойкий, погибавший при кипячении и воздействии простых антисептиков, малотоксичный, т.к. выделял всего два токсина - эндо- и экзотоксин. Но самое главное, человечество за тысячелетия привыкло к нему, как патогенному и макроорганизм сформировал систему защиты, называемую резистентностью /устойчивостью/.
В 1949 году А.Fleming, G. Flori, E. Chain (английские ученые из университета Оксфорда), а в 1951 году русская ученая З.В. Ермольева (ЦИУ), открыли первый антибиотик - пенициллин. В медицине началась новая эра - антибиотикотерапии, принесшая довольно высокие результаты по профилактике и лечению послеоперационных гнойных осложнений, давшая возможность расширить объем и показания к выполнению оперативных вмешательств. Но, одновременно, началось широкое применение антибиотиков с профилактической целью, например, при простудных заболеваниях. В результате такого неразумного и необоснованного использования довольно мощных средств (в настоящее время применение антибиотиков с профилактической целью запрещено приказом 720), стрептококк был практически уничтожен. Сейчас он встречается только в 3% гнойно-воспалительных заболеваний, в основном, вызывая рожистые воспаления и скарлатину.
На смену этому микроорганизму пришли облигатные сапрофиты (микроорганизмы, которые широко обсеменяют макроорганизм, но не вызывают гнойно-воспалительных процессов). Они при своей эволюции приобрели патогенные свойства. Наиболее распространенным из них является стафилококк, который сейчас формирует 97% гнойно-воспалительных заболеваний.
В последние десятилетия по патогенным свойствам активизировалась и другая сапрофитная микрофлора, в частности, грамотрицательная: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелы и другие. Но «бичом» конца ХХ и ХХ1 веков являются вирусы, которые не только активизировались по патогенным свойствам, но и, в силу изменчивости, формируют новые виды, в частности, СПИД, новый вирус гепатита-«ни А, ни В».
Внутрибольничная инфекция по содержанию микрофлоры делится на 3 группы:
моно инфекция, представленная одним микроорганизмом, отмечается крайне редко, всего в 3 процентах случаев;
чаще отмечается полиинфекция, когда микроорганизмы представлены несколькими видами в виде ассоциации, и составляют 37 гнойно-воспалительных процессов;
наиболее часто, до 60 процентов гнойно-воспалительных процессов, формируется суперинфекция, когда к ассоциации гноеродных микроорганизмов присоединяется вирусная инфекция.
В связи с этим, следует четко определить особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию (авторы просят не путать с заболеваемостью населения гнойно-воспалительными процессами, там несколько иное положение с микрофлорой, но тенденция такая же четкая, как и при внутрибольничной инфекции, развивающейся при высокой концентрации больных с воспалительными заболеваниями).
1. Высокая ИЗМЕНЧИВОСТЬ микрофлоры, определяющая приспособливаемость к неблагоприятным воздействиям внешней среды и действию антисептиков. В связи с этим, имеется необходимость постоянного контроля за чувствительностью микрофлоры к антисептикам и поиска новых антисептических средств, т.к. изменчивость стафилококка (эталон) и приспособливаемость составляет 5 лет, грамотрицательная микрофлора меняет свойства каждые 3 года, простые вирусы, например, гриппа - ежегодно, а вирусы нового поколения (СПИД и другие) имеют изменчивость в 100 раз выше, чем вирус гриппа. Например, до 1975 года самыми активными антисептиками были ртутьсодержащие препараты, в частности, сулема, но к ней микроорганизмы приспособились и даже дают рост колоний, поэтому она и другие препараты ртути сняты с применения в здравоохранении.
2. Изменчивостью микрофлоры определяется второе ее свойство – АНТИБИОТИКО - и АНТИСЕПТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ (устойчивость). Пример с сулемой приведен. Другим примером является пенициллин, который используется уже больше 50 лет. Микрофлора к нему приспособилась, но и образовались пенициллинозависимые штаммы стафилококка, которые используют его в качестве ингибитора и размножаются только при наличии пенициллина. В связи с этим, в системе ВОЗ, сформированы службы контроля за состоянием микрофлоры и ее чувствительностью к антисептикам, со сменой их на активные каждые 3-5 лет. Например, фармакопея Великобритании и др. насчитывает всего 8 антибиотиков, но они, при частой смене на новые поколения, активны; в отличие от фармакопеи России, насчитывающей до 6 тысяч наименований, но 85% из них либо малоактивны, либо не «работают» вообще.
3. Высокая ИНВАЗИВНОСТЬ - способность проникать в ткани. Если раньше неповрежденные кожа и слизистые считались непреодолимым барьером для проникновения микрофлоры, то в настоящее время это понятие считается устаревшим. При современной инвазии происходит первичное поражение кожи и слизистых вирусами в виде герпеса и через эти «ворота» свободно проникают другие микроорганизмы. Кроме того, многие гноеродные микробы выделяют фермент - гиалуронидазу, разрушающую соединительно-тканные барьеры с ее обширным распространением в тканях.
4. В связи с инвазивностью формируется свойство ВИРУЛЕНТНОСТИ, т.е. способности вызывать патологический процесс. Гнойно-воспалительные заболевания в настоящее время . . . . . .