Ответ № 40:

1. У больной проникающее ранение правой половины грудной клетки, ранение легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Алкогольное опьянение.

2. Возможно использование обзорного рентгеновскогологического исследования грудной клетки в двух проекциях, срочной торакоскопии для уточнения локализации ранений, источника кровотечения, а также УЗИ. Необходимо проведение общего анализа крови и мочи.

3. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки, при остановившемся кровотечении, сводится к ПХО раны и дренированию плевральной полости по Бюлау-Петрову с ликвидацией гемопневмоторакса; возможен пункционный метод лечения. Дренажные трубки удаляют через 3-4 дня после удаления экссудата и воздуха. Быстрое нарастание гемоторакса, повторное появление крови после ее аспирации свидетельствуют о продолжающемся кровотечении и больной показана торакотомия в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом. Перед экстренным оперативным вмешательством и одновременно с ним следует проводить весь комплекс реанимационных мероприятий, включая инфузионную терапию в сочетании с переливанием одногруппной крови, возможно выполнение реинфузии крови, но только при наличии селсервера (Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.02 г.), вводят препараты для стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. После вскрытия плевральной полости удаляют сгустки крови, производят новокаиновую блокаду корня легкого и межреберных нервов, тщательно осматривают легкое, органы средостения. В зависимости от размера и характера повреждения производят различные вмешательства: от перевязки кровоточащего сосуда до лобэктомии.

4. При небольших повреждениях накладывают отдельные швы на рану, лучше атравматической иглой синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами (капрон, лавсан №3, 4). Если имеется обширное повреждение с разможжением тканей легкого, то осуществляют клиновидную резекцию или лобэктомию. Швы накладывают через всю толщу легкого. В конце операции необходимо убедиться в надежности гемостаза и аэростаза; кровоточащие и пропускающие воздух участки по линии разреза прошивают дополнительными узловыми швами. Плевральную полость дренируют толстой трубкой через прокол в VII-VIII межреберье; воздух и кровь отсасывают и устанавливают вакуумный или дренаж по Бюлау-Петрову. Операционную рану ушивают наглухо. Выполняют первичную хирургическую обработку раневого канала, обязательно выполняется профилактика столбняка. После резекции легкого показано дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.

5. Лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику развития воспалительного процесса (антибиотики, сульфаниламиды, ЛФК и т.д.). Необходимы контрольные рентгенографии. Следует осуществлять почасовой контроль отхождения содержимого из плевральной полости по дренажам совместно с рентгенологическим контролем. Показано консервативное лечение дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточности. В послеоперационном периоде устанавливается тщательное наблюдение за больной и рентгеновский контроль за расправлением легкого. Медикаментозное лечение заключается в коррекции нарушений гомеостаза. Для предупреждения образования эмпиемы плевры необходима систематическая эвакуация содержимого из плевральной полости и введение антибиотиков с бактериологическим анализом и определением чувствительности микрофлоры к последним.