Ответ 043.
Наджелудочковая.
Нейроциркуляторная дистония.
ЭФИ – чреспищеводная ЭКГ, картирование сердца для выявления очагов эктопической активности, исследование функции щитовидной железы: ТТГ, Т3, Т4, АТ к тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы.
Рефлекторные пробы; при неэффективности - в/в введение антиаритмических препаратов IV класса - антагонистов кальция (верапамил, изоптин); или АТФ в/в болюсно; или универсальных антиритмиков: I А класса - мембраностабилизирующих (новокаинамид) или II класса - β адреноблокаторов (обзидан).
045. Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, возникающей при малейшей физической нагрузке (ходьба по комнате, обувание), сердцебиения, отеков нижних конечностей, нарастающих к вечеру и усилившихся в течение последних 2 недель. 10 лет назад диагностирован сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Последний год регулярно принимал дигоксин 0,25 мг 2 раза в день, фуросемид 0,04 ежедневно.2 недели назад перенес ангину.
Объективно: Зев слегка гиперимирован. Миндалины гипертрофированы, рыхлые. Акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс 76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Печень + 6 см.
На ЭКГ: гипертрофия левого предсердия, левого желудочка, гипертофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами – пробежки желудочковой тахикардии.
1. Оцените состояние гемодинамики.
2. Причина ухудшения состояния и нарушения ритма?
3. Укажите признаки, характерные для митрального стеноза?
4. Неотложная терапия?
5. Тактика ведения больного?
Ответ 045.
1) У больного ХСН II Б стадии, ФК IV (NYHA)/
Ухудшение состояние могло наступить, с одной стороны, в результате развития возвратного миокардита после перенесенной ангины, с другой, - в результате передозировки сердечных гликозидов и мочегонных, но фоне чего развилась гликозидная интоксикация и явления гипокалиемии. А также в результате сочетания 2-х перечисленных причин.
Мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка.
Лидокаин 100 мг в/в струйно, затем 2-4 мг/мин капельно под контролем ритма сердца; поляризующая смесь на малом (около 200 мл) объеме 5% глюкозы; от петлевых и тиазидовых диуретиков до коррекции ритма воздержаться.
Госпитализация в БИТ с целью контроля за состоянием больного до коррекции нарушения сердечного ритма (злокачественной желудочковой экстрасистолии). После дообследования решить вопрос о базисной терапии ревматической болезни сердца (антибиотики, НПВС, гормоны), а также осуществлять мероприятия, направленные на купирование признаков сердечной недостаточности, используя принципы ведения больного с сердечной недостаточностью. Вопрос о назначении сердечных гликозидов и β адреноблокаторов решить после выполнения Эхо КГ и оценки ФВ.
46. Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе - на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжительностью до 30 минут, проходившие самостоятельно. К врачу не обращалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Признаков НК нет. Toны сердца приглушены, ритм правильный, 150 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Врачом СМП клинически приступ расценен как пароксизм наджелудочковой тахикардии, начато в/в введение новокаинамида. После введения полной дозы - резкое ухудшение состояния: слабость, бледность, холоди пот, тошнота. ЧСС - 300 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст.
1. Ваше мнение о природе наджелудочковой тахикардии.
2. Причина ухудшения состояния на фоне проводимого лечения?
3. Тактические ошибки врача СП.
3. Ваши действия?
Ответ 046.
1) У больной, скорее всего, был пароксизм правильной формы трепетания предсердий, с атрио-вентрикулярным проведением 2:1, который врачом СП был расценен как пароксизм суравентрикулярной тахикардии.
Повышение коэффициента проведения импульсов до 1:1 после введения новокаинамида, коллапс.
Не выполнена ЭКГ до начала поведения лечебных мероприятий, в виду чего не уточнен исходный характера нарушения ритма. Не проведены вагусные пробы с целью диф. диагноза между пароксизмальной суправентрикулярой тахикардией и пароксизмом правильной формы трепетания предсердий.
Экстренная кардиоверсия, назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики эмболических осложнений, после кардиоверсии – антиаритмическая терапия (IА, IC или III класс антиаритмических препаратов.