IX. Рак ободочной кишки

Задача №1

Больная доставлена в клинику с явлениями кишечной непроходимости с

локализацией болей в левой подвздошной области, где при осмотре нечетко определяется объемное образование.

Ваш предположительный диагноз, тактика, лечение?

ОТВЕТ: У больной вероятнее всего рак сигмовидной кишки, осложненный острой кишечной непроходимостью. С целью верификации диагноза больной пока­зана экстренная колоноскопия после предварительной подготовки кишечни­ка. В случае полной обтурации кишки опухолью больную необходимо опери­ровать. Объем оперативного лечения — обструктивная резекция сигмы с на­ложением одноствольной колостомы или при тяжелом состоянии — наложе­ние двустовльной трансверзостомы.

Задача №2

у больного, 65 лет, в течение двух месяцев периодически возникали вздутие живота, длительные запоры, которые все труднее и труднее разрешались с помощью слабительных и клизм.

За неделю до поступления в клинику возникло очередное вздутие жи­вота, которое нарастаю и сопровождалось отсутствием стула и газов, в последующем появилась рвота.

При осмотре состояние больного средней тяжести, больной бледен. Язык сухой, живот вздут, симметричен, над правой его половиной опре­деляется тимпанит. Положительные симптомы Обуховской больницы и Цеге—Монтейфеля. При обзорной рентгенографии брюшной полости об­наружены тонко- и толстокишечные чаши Клойбера.

Ваш предполагаемый диагноз (с учетом этиологии заболевания) ? Так­тика лечения.

ОТВЕТ: У больного вероятнее всего рак дистальното отдела левой половины толстой кишки, вероятнее всего — сигмовидной кишки, осложненный острой обтура-ционной кишечной непроходимостью. Показана экстренная колоноскопия для верификации диагноза после предварительной подготовки кишки. Боль­ному в зависимости от тяжести состояния может быть выбран один из видов оперативного лечения — двуствольная трасверзостомия или обструктивная резекция сигмовидной кишки с выведением одноствольного ануса.

Задача №3

У больного, 45 лет, с «диагнозом рак селезеночного угла толстой киш­ки» с явлениями толстокишечной непроходимости, во время операции также обнаружены метастазы в печень, прорастание опухоли в забрю-шинное пространство.

Какова тактика оперирующего хирурга?

ОТВЕТ: Учитывая стадию заболевания и невозможность удаления опухоли, опера­цию необходимо ограничить наложением двуствольной трансверзостомы проксимачьнее опухоли.

Задача №4

Больной, 56 лет, поступил с жалобами на тупые приступообразные бо­ли, больше в левой половине живота, задержку стула в течение 3 дней, плохое отхождение газов.

Болен в течение 3-х недель, когда появились указанные жалобы. В связи с запорами стач прибегать к слабительным препаратам и очисти­тельным клизмам, ограничил прием пищи. Несколько похудел.

При обследовании: удовлетворительного питания, кожные покровы обычной окраски. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий, безболез­ненный. В левой подвздошной области пальпируется слегка болезненное образование без четких контуров. Перистальтика активная, временами усиленная, резонирующая. При ректатьном исследовании тонус сфинк­тера снижен, ампула пустая.

Ваш диагноз? Диагностический алгоритм.

ОТВЕТ: У больного, вероятно, рак сигмовидной кишки, осложненный явлениями кишечной непроходимости. Диагностический алгоритм: обзорная рентгено­графия брюшной полости. При наличии чаш Клойбера — дача бария с вазе­лином, сифонная клизма, нормализация водно-электролитного баланса, экс­тренная колоноскопия. При разрешении непроходимости консервативным путем — дальнейшее обследование для уточнения стадии заболевания и даль­нейшей тактики. Если при колоноскопии будет выявлена полная обтурация просвета кишки, то больного необходимо экстренно оперировать.

Задача №5

Больной, 45 лет, обратился к врачу с жалобами на немотивирован, ную нарастающую слабость, снижение аппетита, последние две неде­ли туные боли в правой половине живота, гипертермию до 37,7 С. Не обследовался. Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда по­явились вышеперечисленные жалобы, 9 дней назад присоединилась гипертермия.

При осмотре: пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледные. Температура 37,5 С, пульс — 96 ударов в минуту, ритмич­ный. Язык суховат. Живот не вздут, мягкий, выраженная болезнен­ность в правом мезогастрии, где пальпируется больших размеров, плотное бугристое образование. Образование неподвижное, без чет­ких контуров. Локально над образованием определяется мышечная защита. Нв — 75 г/л.

Ваш диагноз? Какие исследования позволят уточнить диагноз? Такти­ка лечения данного больного?

ОТВЕТ: Вероятнее всего у больного рак правой половины толстой кишки с явлени­ями перифокального воспаления. При наличии явлений перифокального вос­паления необходимо проведение консервативной терапии, в1шючающей анти­бактериальные препараты, противовоспалительные и дезинтоксикационные мероприятия, с учетом анемии — гемотрансфузии. После полного регресса яв­лений перифокального воспаления больного необходимо обследовать: колоно­скопия с биопсией. Дальнейшая тактика зависит от стадии заболевания.

Задача №6

Больная, 78 лет, поступила в стационар в тяжелом состоянии с жало­бами на вздутие живота, схваткообразные боли, задержку стула и газов в течение 7 суток, многократную рвоту застойным содержимым, сниже­ние диуреза. При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы не­сколько бледные. Пульс — 96 ударов в минуту, АД — 100/ 65 мм рт. ст. ЧДД — 22 в минугу. Язык сухой. Живот значительно вздут, симметри­чен, умеренно болезненный во всех отделах. Перистальтика ослаблен­ная, выслушивается «шум плеска». При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены тонко- и толстокишечные чаши Клойбера. При колоноскопии обнаружена плотная, бугристая опухоль, обтурирую-щая просвет кишки до 0,5 см на 19 см от ануса.

Ваш диагноз и тактика лечения больной?

ОТВЕТ: У больной, по-видимому, рак сигмовидной кишки, острая кишечная не­проходимость. Учитывая тяжесть состояния больной, обьем оперативного вмешательства следует ограничить до минимального — наложением двуст­вольной трансверзостомы с целью разрешения кишечной непроходимости.

Задача №7

Больной, 47 лет, поступил в клинику с жалобами на периодические запо­ры, сменяющиеся поносами, вздутие и урчание живота. При обследовании выявлен рак толстой кишки на 24 см от ануса. Диагноз подтвержден гисто­логически — умеренно дифференцированная аденокарцинома. Признаков метастазировапия не выявлено.

Какой объем оперативного вмешательства показан больному? В чем заключается предоперационная подготовка?

ОТВЕТ: Больному показана резекция сигмовидной кишки с наложением анастомо­за «конец-в-конец». Обязательным условием является предоперационная подготовка толстой кишки — бесшлаковая диета, сифонные клизмы, трихо-пол 1т х 3 р за пять дней до операции.

Задача №8

Больной, 56 лет, поступил с картиной острого флегмонозного аппен­дицита, экстренно оперирован. Во время операции хирург обнаружил, что червеобразный отросток бластоматозно изменен, имеется переход

опухолевого процесса на купол слепой кишки. Область баугиниевой заслонки не вовлечена в патологический процесс. Какой диагноз? Какими должны быть дальнейшие действия хирурга?

ОТВЕТ: У больного, по-видимому, рак червеобразного отростка. Учитывая переход процесса на купол слепой кишки без вовлечения области баугиниевой за­слонки, больному показана клиновидная резекция купола слепой кишки в пределах здоровых тканей с червеобразным отростком с последующим гисто­логическим исследованием. Необходима рекомендация выполнения колоно-скопии.

Задача №9

Больная, 61 года, поступила с жалобами на примесь темной крови в кале нарастающую слабость. Считает себя больной около 7 месяцев, когда отметила склонность к запорам и выделение слизи из прямой кишки, в течение последних 2-х месяцев обращала на себя внимание примесь темной крови в кале, за день до поступления у больной был эпизод обильного кишечного кровотечения, появилась слабость, голо­вокружение.

При осмотре: кожные покровы бледные, больная умеренного питания. Пульс — 100 ударов в минуту. АД—110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, без­болезненный во всех отделах, при глубокой пальпации объемные образо­вания не определяются. Нв — 82 г/л. При ректальном исследовании на перчатке следы крови темно-вишневого цвета, другой патологии нет.

Ваш предположительный диагноз? Какие исследования MOiyr уточ­нить Ваш диагноз? Тактика обследования и лечения больной?

ОТВЕТ: У больной по-видимому рак дистального отдела сигмовидной кишки, ос­ложненный кровотечением из опухоли и постгеморрагической анемией. Больной показана экстренная колоноскопия (при возможности биопсия) для подтверждения диагноза и определения характера кровотечения {состо­явшееся или продолжающееся). В дальнейшем необходимо определение ста­дии заболевания, при стадии до III включительно — радикальная операция, при IV стадии — паллиативная операция.

Задача №10

У больного, 67 лет, при обследовании по поводу хронической анемии выявлена опухоль восходящего отдела толстой кишки, стенозирующая просвет кишки до 30%, прорастающая в забрюшинное пространство и метастазы в печень.

Показано ли больному оперативное вмешательство? Если показано, то каким должен быть объем оперативного вмешательства?

ОТВЕТ: Больному не показано оперативное лечение, однако возможно проведение

химиотерапевтического лечения.

Задача №11

Больная, 68 лет, оперирована по поводу перитонита через сутки от по­явления резких болей в животе. Во время операции обнаружен распро­страненный перитонит, источником которого является опухоль сигмо­видной кишки, больших размеров, прорастающая в забрюшинное прост­ранство, с перфорацией до 0,4 см. При ревизии обнаружены множест­венные метастазы в брыжейке кишки и по брюшине.

Ваш диагноз (с указанием стадии заболевания) ? Дальнейшая тактика хирурга?

ОТВЕТ: Рак сигмовидной кишки 4 стадии, некроз и перфорация опухоли, распро­страненный перитонит. Больной показано паллиативное лечение — выведе­ние двуствольной трансверзостомы, санация и дренирование брюшной поло­сти с установкой отграничивающих тампонов к зоне перфорации.

Задача №12

Больной, 66 лет, длительное время страдающий запорами, отметил прогрессирующий характер запоров, сменяющихся поносами. В тече­ние 3-х суток не было стула, появилось вздутие живота, незначитель-ые боли в левой половине живота. Очистительная клизма оказалась Эффективной. Однако затем у больного был обильный самостоятельный стул с примесью слизи и зловонного гноя, после чего боли в живо­те купировались.

Ваш предположительный диагноз и его обоснование? Какими исследо­ваниями можно уточнить диагноз?

ОТВЕТ: У больного опухоль левой половины толстой кишки с явлениями кишечной непроходимости. Исходя из анамнеза больного, можно говорить о распаде опухоли, что привело к расширению просвета кишки и разрешению кишеч­ной непроходимости. Для подтверждения диагноза необходимо выполнение колоноскопии с биопсией после соответствующей подготовки толстой кишки.

Задача №13

Больная, 64 лет, находилась в онкогинекологическом отделении для об­следования в связи с подозрением на объемное образование правого яични­ка. Во время диагностической лапароскопии обнаружено, что имеется больших размеров опухоль червеобразного отростка, предлежащая к пра­вому яичнику. Больная переведена в хирургическое отделение, где была оперирована. На операции выявлено, что опухоль червеобразного отростка распространяется на купол слепой кишки и илсоцекальную область. Мета­стазы не обнаружены.

Какой объем оперативного вмешательства показан бальной? Показа­ния к выбранной Вами операции.

ОТВЕТ: Больной показана правосторонняя гемиколэктомия. Показанием к данно­му объему оперативного вмешательства является переход опухолевого про­цесса на купол слепой кишки и область баугиниевой заслонки.

X. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Задача №1

На операции у больной, оперированной по поводу страшуляционной ишечной непроходимости — заворот тонкой кишки, выявлен некроз 40 см тонкой кишки. Хирург произвел резекцию кишки.

Какова оказалась длина резецированной кишки? На сколько хирург от­ступил в проксимальном и дистальном направлениях от места некроза?

ОТВЕТ: Минимальной длиной резецированного участка будет 1 метр кишки, так как хирург должен отступить в проксимальном направлении 40 см, а в дис­тальном 20 см. Однако, несмотря на это, граница резекции может варьиро­вать ввиду необходимости резецировать в зоне удовлетворительного крово­снабжения кишки.

Задача №2

Больной, 42 лет, внезапно ощутил острую боль в животе, периоди­чески принимающую схваткообразный характер, появилась частая рвота. Стул был после появления болей, однако облегчения не насту­пило.

При осмотре состояние больного тяжелое, громко стонет от болей в животе, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура тела нормальная, пульс — 122 удара в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Опреде­ляется симптом Валя, резонирующая перистальтика на высоте схватки. При ректальном исследовании патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме брюшной полости имеются множественные тонкоки­шечные чаши Клойбера, пневматизация петель тонкой кишки. В анам­незе аппендэктомия 10 лет назад. Ваш диагноз (с его обоснованием) и тактика лечения больного?

ОТВЕТ: По всей видимости, у больного острая тонкокишечная высокая непроходи­мость, по-видимому, стангуляционная. Больному показано экстренное опе­ративное лечение — лапаротомия, устранение причины странгуляции, при нежизнеспособности кишки — ее резекция с наложением межкишечного анастомоза.

Задача №3

Больной, 28 лет, поступил в приемное отделение. Жалобы на присту­пообразные боли в животе, приступы болей повторяются каждые 10—15 минут, длительность приступа — 15—30 секунд. Была однократная рвота с примесью желчи. В прошлом больной переносил три лапаротомии. При осмотре состояние удовлетворительное, пульс — 84 удара в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. При обследовании уже на расстоянии слышна пери­стальтика, видимая на глаз при осмотре передней брюшной стенки. Жи­вот асимметричный. Вне болевого приступа — живот мягкий, безболез­ненный, без перитонеальной симптоматики.

Ваш диагноз (с его обоснованием) и тактика лечения больного?

ОТВЕТ: У больного острая спаечная кишечная непроходимость. Учитывая отсутст­вие признаков странгуляции, лечение больного необходимо начать с консер­вативных мероприятий — декомпрессии желудка с последующей дачей перо-рального рентгенконтрастного вещества и вазелинового масла, опорожнения мочевого пузыря, сифонных клизм, инфузионной терапии. Контроль пасса­жа контрастного вещества по кишечнику каждые три часа. В стучае отсутст­вия положительного эффекта на фоне консервативных мероприятий боль­ного счедует оперировать.

Задача №4

Больной, 24 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие схваткооб­разные боли в животе, задержку стула и газов, многократную рвоту. При поступлении состояние средней тяжести, выраженные признаки острой ысокой тонкокишечной непроходимости. Больной оперирован. На операции обнаружен заворот 0,5 м тощей кишки на 360*, кишка прокси-мальнее заворота дилятирована до 4 см, содерншт большое количество жидкости и газов. Произведен разворот кишки.

Ваш диагноз? Какие действия должен предпринять оперирующий хи­рург?

ОТВЕТ: Острая странгуляционная кишечная непроходимость. Хирургу необходи­мо после разворота кишки оценить ее жизнеспособность. В случае нежизне­способности кишки произвести ее резекцию, отступя в проксимальном на­правлении 40 см и в дистальном 20 см от странгуляционной борозды. При жизнеспособности кишки операцию следует ограничить разворотом кишки. При любом из вариантов интраоперационной ситуации операцию следует за­вершить интубацией тонкой кишки, новокаиновой блокадой корня брыжей­ки тонкой кишки.

Задача №5

Больной, 68 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула, редкое отхождение газов. В анамнезе операция — уши­вание перфоративной язвы 12-нерстной кишки. При осмотре состоя­ние больного удовлетворительное. Пульс — 88 ударов в минуту, АД — 120/70 мм рт. ст. Язык суховат. Живот незначительно вздут, мягкий, без перитонеальной симптоматики. Выслушивается усиленная резони­рующая перистальтика, «шум плеска» в правых отделах. Ректальное исследование — патологии нет.

Ваш диагноз и его обоснование. Какова должна быть лечебно-диагно­стическая тактика?

ОТВЕТ: У больного острая спаечная кишечная непроходимость. За данную патоло­гию говорят жалобы больного, перенесенная в анамнезе операция и аускуль-тативная симптоматика. С диагностической целью больному показано вы­полнение обзорной рентгенографии брюшной полости на предмет кишечных Уровней жидкости. Лечение необходимо начать с консервативных меропри­ятий — декомпрессии желудка с последующей дачей перорального рентген-контрастного вещества и вазелинового масла, опорожнение мочевого пузы­ря, сифонные клизмы, инфузионная терапия. Контроль пассажа контраст ного вещества по кишечнику каждые три часа. В случае отсутствия положи­тельного эффекта на фоне консервативных мероприятий больного следует оперировать.

Задача №6

Оперирован больной, 36 лет, доставленный в стационар в тяжелом со­стоянии с жалобами на резкие боли в животе, многократную рвоту. При осмотре: язык обложен, сухой; живот вздут, резко болезненный, поло­жительный симптом Щеткина—Блюмберга. Пульс — 106 ударов в мину­ту, АД 80/50 мм рт. ст. На обзорной рентгенографии брюшной полости множественные тонкокишечные чаши Клойбера. Больной экстренно оперирован. На операции обнаружено узлообразование тонкой кишки, который нежизнеспособный. В брюшной полости до 800 мл геморраги­ческого выпота. Узел расправить не удается.

Сформулируйте развернутый диагноз. Какие действия должен пред­принять хирург?

ОТВЕТ: Узлообразование тонкой кишки, острая странгуляционная кишечная не­проходимость, некроз кишки, перитонит. Необходимо резецировать узел, отступя в проксимальном направлении 40 см и в дистальном 20 см от стран-гуляционной борозды с наложением межкишечного анастомоза, операцию следует завершить интубацией тонкой кишки и дренированием брюшной по­лости.

Задача №7

Больной, 36 лет, доставлен в стационар с клиникой острого паикрео-некроза, в связи с чем начато проведение симптоматический терапии. На 8-е сутки от начала заболевания стал патьпироваться больших размеров инфильтрат, занимающий всю эпигастральную область. При этом отме­чено появление вздутия живота, тошнота, была рвота, стула нет 2-е су­ток, не отходят газы. Аускультативно — перистальтика не выслушивает­ся, перкуторно — тимпанит. На обзорной рентгенографии брюшной по­лости выраясенная пневматизация толстой кишки.

Объясните, к чему привело развитие парапанкреатического инфильт­рата? Как лечить больного?

ОТВЕТ: Вероятно, у больного развился парез толстой кишки. Показано проведе­ние консервативного лечения с целью регресса инфильтрата брюшной поло­сти, необходима декомпрессия жетудка, выполнение сифонных клизм и да­ча вазелинового масла.

Задача №8

Вольной, 65 лет, в течение длительного времени страдает грыжей белой линии живота. От предложенного планового оперативного лечения отказался. После подъема тяжести отметил резкие боли в области

грыжевого выпячивания, которое перестало вправляться в брюшную полость. Принимал обезболивающие препараты, но без эффекта. Бо­ли не купировались, приняли схваткообразный характер, появилась многократная рвота, вздутие живота, урчание, перестали отходить га­зы и стул. Обратился за медицинской помощью через 2 часа от начата заболевания.

Ваш диагноз? Какое осложнение грыжи описано? Следует ли опериро­вать больного? Если да, то какими должны быть анестезия и оператив­ный доступ?

ОТВЕТ: У больного ущемленная грыжа белой линии живота, острая странгуляци­онная кишечная непроходимость. Осложнением грыжи является ее ущемле­ние. Больного следует экстренно оперировать под местной анестезией верти­кальным доступом с пластикой апоневроза по Сапежко.

Задача №9

Больная, 65 лет, длительное время страдает желчнокаменной болез­нью. При ультразвуковом исследовании обнаружен крупный конкремент в желчном пузыре, полностью выполняющий его просвет. Больная часто отмечала приступы болей в правом подреберье. Двое суток назад возник­ли незначительные боли в правом подреберье, которые затем локализо­вались в эпигастральной области и стати сопровождаться неукротимой многократной рвотой. Предположительный диагноз звучал как острый холецистит, проводилось соответствующее лечение, однако состояние больной прогрессивно ухудшаюсь, рвота не прекращалась. При ультра­звуковом исследовании обнаружить конкремент в желчном пузыре не удалось. При рентгенографии брюшной полости выявлен единичный тонкокишечный уровень жидкости, дистальнее которого определяется округлая интенсивная тень.

Ваш диагноз и его обоснование? Определите дальнейшую тактику ле­чения больной.

ОТВЕТ: У больного обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным кам­нем. Обоснованием диагноза является желчнокаменная болезнь в анамнезе, отсутствие конкремента в жаччном пузыре при повторном ультразвуковом исследовании, обнаружение округлой тени при рентгенографии в просвете кишки и клиника высокой тонкокишечной непроходимости. Больного следу­ет экстренно оперировать, следует произвести лапаротомию, энтеротомию и устранение препятствия.

Задача №10

Больная, 81 года, длительное время страдающая хроническим атони­ческим колитом, отметила задержку стула и газов в течение шести суток. На протяжении предыдущих двух недель скудное каловое содержимое ^при дефекации. Постепенно нарастало вздутие живота, появилась тош­нота, позывы к рвоте. При осмотре состояние больной удовлетворитель­ное, нормостенического телосложения, пульс — 80 ударов в минуту, АД ~140/85 мм рт. ст. Язык сухой, обложен налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный. При пальпации прощупывается левая половина толстой кишки, заполненная плотным содержимым. Пери­стальтика резко ослаблена. При ректальном исследовании ампула прямой кишки забита каловыми камнями.

Ваш диагноз? Как лечить данную больную?

ОТВЕТ: У больной копростаз на фоне хронического атонического колита. Лечеб­ные мероприятия заключаются в механическом очищении кишки от кало­вых камней путем многократных клизм и назначение препаратов, улучшаю­щих пассаж кишечного содержимого.