XIV. Острый венозный тромбоз

Задача №1

Больной, 58 лет, поступил с жалобами на распирающие боли и отек _ои голени, которые возникли за 3 дня до момента госпитализации после длительного перелета. Других жалоб не предъявляет.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обыч­ной окраски, ЧДД-18 в мин, пульс - 86 в мин, АД - 140/90.

Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: левая нижняя конечность теплая, обычной окраски, дви­жения и чувствительность в полном объеме, отмечается плотный отек го­лени, разница периметров +4 см по сравнению с контрлатеральной ко­нечностью, симптомы Хоманса и Мозеса положительные. Пульсация ар­терий на всем протяжении. Усилен рисунок подкожных вен.

Правая нижняя конечность теплая, движения и чувствительность в полном объеме, пульс на всем протяжении. Отека нет.

Установите диагноз на основании клинических данных. Методы дна-гностики и лечения.ОТВЕТ: Тромбоз глубоких вен левой голени, показано выполнение ультразву­кового дуплексного сканирования вен нижних конечностей. В зависимо­сти от характера тромбоза показана операция или консервативное лече­ние.

Задача №2

Больная, 46 лет, на 2-е сутки после оперативного лечения — радикаль­ная мастэктомия по поводу рака молочной железы — отметила появле­ние плотного отека правой ноги, распирающие боли в ней, тогда же от­метила появление одышки, болей в правой половине грудной клетки, кровохаркание.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы обычной окраски, в нижних отделах правого легкого выслушиваются влажные хрипы, слева дыхание везикулярное, ЧДД—26—28 в мин, пульс — 96 в мин, АД —120/70.

Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: правая нижняя конечность теплая, цианотичная, усилен рисунок подкожных вен, движения и чувствительность в полном объеме, пульсация артерий на всем протяжении отчетливая, отмечается плотный отек голени и бедра разница периметров по сравнению с контрлатераль­ной конечностью +5см, симптомы Хоманса и Мозеса положительные, пальпация по ходу сосудистого пучка болезненная.

Левая нижняя конечность теплая, движения и чувствительность в полном объеме, пульс на всем протяжении. Отека нет.

Установите диагноз на основании клинических данных. Какие методы обследования необходимы для верификации диагноза? Тактика лечения.ОТВЕТ: Илеофеморальный флеботромбоз справа, тромбоэмболия легочной арте­рии. Для верификации диагноза необходимо выполнить ретроградную иле-окаваграфию, ангиопульмонографию. В зависимости от характера и уров­ня тромбоза показано выполнение тромбэктомии или имплантация кава-фильтра.

Задача №3

Заболел 5 дней назад, когда после ушиба медиальной поверхности ле­вой голени появились боли, уплотнение и гиперемия кожи, которые по­степенно распространились на бедро, в связи с чем, вызвал «скорую помощь» и был госпитализирован.

При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы обыч­ной окраски, ЧД—16 в мин, пульс — 76 в мин, АД — 140/90. Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: левая н/к теплая, обычной окраски, но медиальной по­верхности голени и бедра определяется плотный, болезненный тяж в проекции v.saphena magna, с гиперемией кожи над ним с проксималь­ной границей в с/3 бедра. Пульсация артерий на всем протяжении. Движения и чувствительность в полном объеме. Отека нет. Правая нижняя конечность теплая, движения и чувствительность в полном объеме, пульс на всем протяжении. Отека нет.

Установите диагноз на основании клинических данных. Какие методы обследования необходимы для верификации диагноза? Тактика лечения.ОТВЕТ: Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева с гра­ницей воспаления в с/3 бедра. Показана экстренная операция — Трояно-ва—Тренделенбурга. Перед операцией желательно выполнить ультразвуко­вое дуплексное сканирование вен нижних конечностей для верификации проксимальной границы тромба.

Задача №4

Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на отек и распираю­щие боли в правой руке. Заболел за 3 дня до момента поступления, ког­да внезапно появился и стал нарастать отек правого предплечья, кисти и

плеча.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ЧДД — 18 в мин, пульс -80 в мин, АД — 130/90. Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: правая верхняя конечность теплая, обычной окраски, движения и чувствительность в полном объеме, пульс на всем протяже­нии. Отмечается плотный отек кисти, предплечья и плеча. Усилен веноз­ный рисунок подкожных вен. Левая верхняя конечность не изменена.

Установите диагноз на основании клинических данных. Какие методы обследования необходимы для верификации диагноза? Тактика лечения.ОТВЕТ: Синдром Педжета—Шреттера справа. Показано выполнение ультразвуко­вого дуплексного сканирования вен верхних конечностей. Лечение консер­вативное.

Задача №5

Больная, 35 лет, поступила с жалобами на отек и боли распирающе­го характера в правой голени и бедре, одышку. Заболела за 6 дней до момента поступления, когда появился плотный отек и распирающие боли в правой голени, отек постепенно распространился на бедро, от­мечала гипертермию до 37,5 С, за 3 часа до момента поступления вне­запно развилась одышка, приступ кашля.

При осмотре: состояние больной тяжелое, кожные покровы шеи и области плечевого пояса цианотичные, отмечается расширение под­кожных вен.

ЧДД—28—30 в минуту, при аускультации легких в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные хрипы, АД — 110/70, пульс 100—110 в мин. Центральное венозное давление — 200 мм водного столба. Status localis: правая нижняя конечность теплая, цианотичная, резко выражен рисунок подкожных вен, отмечается плотный отек голени и бедра, симмптомы Хоманса и Мозеса положительные, пальпация по ходу со­судистого пучка на бедре болезненная. Пульсация артерий на всем про­тяжении отчетливая. Левая нижняя конечность теплая, движения и чув­ствительность в полном объеме, пульс на всем протяжении. Отека нет.

Установите диагноз на основании клинических данных. Какие методы обследования необходимы для верификации диагноза? Тактика лечения.ОТВЕТ: Правосторонний илеофеморальный флеботромбоз, тромбоэмболия легоч­ной артерии. Необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное ангиоска­нирование, ретроградную илеокаваграфию и ангиопульмонографию, после чего решить вопрос о методе лечения

Задача №6

Больная, 42 лет, поступила с жалобами на боли, покраснение, уплот­нение и гиперемию кожи по медиальной поверхности правой голени. За­болела 3 дня назад, когда отметила появление болезненного уплотнения с гиперемией кожи над ним на уровне с/3 медиальной поверхности пра­вой голени, воспаление стало распространяться в проксимальном на­правлении и достигло уровня коленного сустава. Длительное время стра­дает варикозной болезнью нияших конечностей.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обыч­ной окраски, ЧД—18 в мин, пульс — 80 в мин, АД — 110/70. Живот мяг­кий, безболезненный.

Status localis: правая нижняя конечность теплая, обычной окраски, по медиальной поверхности голени до уровня коленного сустава определяет­ся плотный, болезненный тяж в проекции v.saphena magna, с гиперемией кожи над ним. Подкожные вены в системе v.saphena magna варикозио из­менены. Пульсация артерий на всем протяжении. Движения и чувстви­тельность в полном объеме. Отека нет. Левая нижняя южечность теплая, движения и чувствительность в полном объеме, пульс на всем протяже­нии. Подкожные вены в бассейне v.saphena magna варикозно изменены. Отека нет.

Больная обследована при ультразвуковом дуплексном сканировании; выявлено, что проксимальная граница тромба на уровне н/3 бедра.

Установите диагноз на основании клинико-инструментальных дан­ных. Тактика лечения.ОТВЕТ: Варикозная болезнь нижних конечностей, острый восходящий тромбо­флебит большой подкожной вены справа с границей воспаления в н/3 бедра. Учитывая уровень воспаления, показана экстренная операция — Троянова—Тренделенбурга справа.

Задача№7

Больная, 23 лет, поступила с жалобами на распирающие боли и отек правой голени и бедра.

Длительное время принимает гормональные контрацептивы.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД—16—18 в мин., пульс - 88 в мин, АД - 120/70.

Живот мягкий безболезненный.

Status localis: правая нижняя конечность теплая, цианотичная, усилен Рисунок подкожных вен, движения и чувствителыюсть в полном объеме, пульсация артерий на всем протяжении отчетливая, отмечается плотный отек голени и бедра, симптомы Хомаиса и Мозеса положительные, пальпа­ция по ходу сосудистого пучка болезненная на бедре и в подколенной ямке.

Левая нижняя конечность теплая, движения и чувствительность в полном объеме, 1гульс на всем протяжении. Отека нет.

Установите диагноз на основании клинических данных. Какие методы обследования необходимы для верификации диагноза. Какое опасное для жизни осложнение может произойти. Тактика лечения.ОТВЕТ: Илеофеморальный флеботромбоз справа. Для верификации диагноза не­обходимо выполнить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ретро­градную илеокаваграфию. В зависимости от характера и уровня тромбоза выполнить тромбэктомию, имплантировать кава-фильтр, проводить консер­вативное лечение.

Задача №8

Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами — распирающие бо­ли в левой руке, которые появились после сна, со слов больного, «отле­жал» руку.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ЧДД — 18 в мин, пульс — 80 в мин, АД — 130/90. Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: левая верхняя конечность теплая, цианотичная, движе­ния и чувствительность в полном объеме, пульс на всем протяжении. От­мечается плотный отек кисти, предплечья и плеча, разница периметров до +5 см по сравнению с контрлатеральной конечностью. Усилен веноз­ный рисунок подкожных вен. Правая верхняя конечность не изменена.

Установите диагноз на основании клинических данных. Какие методы обследования необходимы для верификации диагноза? Тактика лечения.ОТВЕТ: Синдром Педжета— Шреттера слева. Показано выполнение ультразвуко­вого дуплексного сканирования вен верхних конечностей. Лечение консер­вативное.

Задача №9

Больной, 48 лет, страдающий врожденной тромбофилией, поступил в крайне тяжелом состоянии в отделение реанимации с жалобами на рас­пирающие боли и отек обеих н/к, отек мошонки и полового члена, об­щую слабость. Заболел около 2-х недель назад, когда отметил отек сна­чала левой, а затем правой н/к, около 3-х дней назад появился отек на ружиых половых органов, за сутки до поступления развилась олигурия — диурез за прошедшие сутки — 150 мл.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, в легких хрипов нет, ЧД — 18—20 в мин, пульс — 98—104 в мин, АД — 110/70.

Отмечается олигурия, моча цвета «мясных помоев», симптом поколачи-вания отрицательный. При экскреторной урографии — выделения кон­траста нет, конкременты в почках не определяются. Гемоглобин 80 г/л.

Status localis: обе нижние конечности — резко увеличены в объеме за счет плотного отека, цианотичные, движения и чувствительность в полном объеме. Рисунок подкожных вен усилен. Отмечается отек по­лового члена и отека. Пульсация на общей бедренной и подколенной артерии отчетливая, на артериях стопы пульсация артерий не опреде­ляется из-за отека.

Какой диагноз вы поставите? Методы диагностики.ОТВЕТ: Тромбоз нижней полой вены выше устьев почечных вен, с развитием ост­рой почечной недостаточности. Показано выполнение ультразвукового дуп­лексного ангиоскаиирования, после купирования явлений почечной недоста­точности показано выполнение ретроградной илеокаваграфии.

Задача№10

Больная, 56 лет, на 3-е сутки после оперативного лечения — экстирпа­ция матки с придатками по поводу злокачественного новообразования отметила внезапное появление одышки, болей в правой половине груд­ной клетки, кровохаркание.

При осмотре: состояние крайне тяжелое, кожные бледные, отмечает­ся венозное полнокровие кожи лица и шеи, в нижних отделах правого легкого выслушиваются влажные хрипы, слева дыхание везикулярное, ЧДД-32-34 в мин, пульс - 96 в мин, АД - 110/70.

Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: обе нижние конечности теплые, движения и чувстви­тельность в полном объеме, пульс на всем протяжении. Отека нет.

Установите диагноз. Какие методы обследования необходимы для ве­рификации диагноза? Тактика лечения.ОТВЕТ: Тромбоэмболия легочной артерии, источником которой, вероятно, явля­ются вены малого таза. Для верификации диагноза необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ретроградную илеокавагра­фию, ангиопульмонографию. В зависимости от характера и уровня тромбо­за выполнить открытое оперативное вмешательство (пликация нижней по­лой вены), имплантировать кава-фильтр, проводить консервативное лече­ние, тромболитическую терапию.