- •Часть 2 под редакцией
- •Иркутск
- •В. А. Кубышкин;
- •Клинические лекции по хирургии
- •Часть 2
- •664003, Г. Иркутск, бульвар Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.
- •Оглавление
- •Заболевания щитовидной железы в. А. Белобородов
- •Оценка тяжести тиреотоксикоза
- •Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
- •Классификация по степени увеличения щж
- •Классификация зоба (воз, 1994)
- •Токсический зоб
- •Узловой эутиреоидный зоб
- •Тиреоидиты
- •Клинические проявления тиреотоксикоза и гипотиреоза
- •Литература
- •Заболевания молочной железы а. В. Щербатых
- •Дисгормональные заболевания молочной железы
- •Этиология и патогенез
- •Мастодиния
- •Фиброзная мастопатия
- •Дифференциальный диагноз заболеваний молочной железы
- •Протокол ультразвукового исследования молочных желез
- •Комплексное лечение больных мастопатией
- •Хронический мастит
- •Трещины сосков
- •Как провести самообследование молочной железы?
- •Литература
- •Нагноительные заболевания легких е. Г. Григорьев Острый абсцесс и гангрена легкого
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Хронический абсцесс легкого
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Этиология
- •Классификация бронхоэктазий
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Хроническая эмпиема плевры
- •Литература
- •Врожденные и приобретенные пороки сердца ю. В. Желтовский
- •Недостаточность митрального клапана
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Многоклапанные пороки
- •Литература
- •Рубцовые стриктуры пищевода м. Б. Скворцов
- •История вопроса
- •I. По локализации:
- •II. По протяженности:
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение рсп
- •Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода (рис. 5-10)
- •Иллюстрации р ис. 1. Рентгенограмма пищевода. Длинная стриктура грудного отд. Пищевода.
- •Литература
- •Хронический панкреатит с. П. Чикотеев
- •Диагностика
- •Клиника
- •Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов
- •Ультразвуковые признаки хп
- •Данные компьютерной томографии при хп
- •Эрхпг в диагностике хронического панкреатита
- •Эндоскопическое исследование
- •Непрямые
- •Тесты на выявление стеатореи
- •Литература
- •Хирургическое лечение хронического панкреатита с. П. Чикотеев
- •III. Паллиативные операции:
- •IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее протоках.
- •V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем узи и кт.
- •Литература
- •Неспецифический язвенный колит а. А. Реут
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Классификация
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Клиническое течение
- •Лечение
- •Прогноз
- •Литература
- •Боль и Острый живот с позиций врача общей практики к. А. Апарцин
- •Неопухолевые заболевания прямой кишки с. М. Кузнецов
- •Особенности обследования проктологических больных
- •Острый и хронический геморрой
- •Н. П. Лужнов
- •Клиника
- •Литература
- •Заболевания вен ю. А. Бельков, а. Г. Макеев Острые тромбозы системы нижней полой вены
- •Варикозная болезнь нижних конечностей Введение
- •Основы анатомии венозной системы нижних конечностей
- •Гемодинамические механизмы хвн при варикозной болезни
- •Классификация хронической венозной недостаточности при варикозной болезни
- •Диагностика Клиническая диагностика
- •Инструментальная диагностика варикозной болезни
- •Лечение
- •Эластическая компрессионная терапия
- •Топические средства
- •Фармакотерапия
- •Склеротерапия
- •Показания к применению различных концентраций склерозирующих веществ
- •Хирургическое лечение варикозной болезни
- •Литература
- •Окклюзионно-стенотические заболевания терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей (ю. А. Бельков, а. Г. Макеев, с. А. Кыштымов)
- •Анатомия брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей
- •Отдаленные результаты
- •Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)
- •Болезни системы кровообращения
- •Литература
- •Сведения об авторах
- •Чикотеев Сергей Павлович – Заслуженный деятель науки рф, профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.
Клинические проявления тиреотоксикоза и гипотиреоза
Тиреотоксикоз |
Гипотиреоз |
Плаксивость и раздражительность. Чувство жара, плохая переносимость жары. Нарушение сна. Снижение массы тела. Избыточная потливость. |
Апатия и сонливость. Зябкость и плохая переносимость холода. Увеличение массы тела. Боли в мышцах. Отеки лица и конечностей. Выпадение волос, повышение ломкости ногтей. |
Наличие зоба (обычно диффузное увеличение щитовидной железы). |
Увеличение или уменьшение (редко) размеров ЩЖ. |
Моложавость (особенно в начале заболевания). |
Старообразный вид даже у молодых и у детей. Пастозность и маскообразность лица. Отечность кистей. |
«Стройный» скелет, тонкие кости. |
Кости короткие и толстые. |
Длинные тонкие пальцы, суживающиеся к ногтевой фаланге. |
Короткие толстые пальцы, часто утолщенные к ногтевой фаланге. Тусклые и ломкие волосы, деформированные ногти. |
Небольшие атрофичные молочные железы. |
Большие молочные железы со значительным отложением жира. |
Кожа тонкая, влажная, горячая. |
Кожа толстая, бледная, холодная, морщинистая, сухая, иногда шелушащаяся. Симптом грязных локтей. |
Повышенный аппетит. Склонность к поносам вследствие гипермоторики желудка и кишечника. |
Пониженный аппетит. Запоры вследствие гипомоторики кишок. |
Повышенная возбудимость центральной нервной системы (ЦНС), психическое возбуждение, доходящее иногда до маниакального состояния (нервозность, суетливость). |
Заторможенность ЦНС (адинамия). Неуклюжесть и вялость, как двигательная, так и психическая безучастность, апатичность. Замедленное мышление, снижение памяти, «вялая» речь. Грубый, сиплый голос. |
Неустойчивая температура, иногда субфебрилитет. «Гиперактивная» воспалительная реакция при инфекционных заболеваниях (после его окончания длительный субфебрилитет). |
Снижение температуры тела. Нормо- и гипореактивность даже при инфекционных заболевания. |
Повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, преимещественно симпатического отдела. |
Пониженная возбудимость вегетативной нервной системы. Снижение рефлексов. |
Дрожание конечностей (тремор кистей рук), иногда «вибрация» всего тела (симптом «телеграфного столба»). |
Дрожание конечностей обычно нет. |
Повышенная подвижность суставов. |
Тугоподвижность суставов. |
Тахикардия. Пульс слабого наполнения. В тяжелых случаях мерцательная тахиаритмия. |
Брадикардия. |
Глазные симптомы (широкие глазные щели, экзофтальм и др.). |
Узкие глазные щели. Энофтальм. |
Блуждающий, тревожный, иногда гневный взгляд. |
Спокойный, без всякого выражения, безучастный взгляд. Увеличение языка. |
Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое понижено. Пульсовое давление больше 50 мм рт ст. |
Артериальное давление понижено. Пульсовое давление 40 мм рт ст. или ниже. |
Напряженность и небольшая болезненность ЩЖ появляются при быстром увеличении ее размеров, что бывает очень редко. При гипертрофической форме АИТ железа увеличена, при атрофической – размеры ее в норме или даже уменьшены. Заболевание может протекать и без каких-либо клинических проявлений, когда ЩЖ не увеличена и мало отличается от нормальной. Такую форму заболевания с наличием эутиреоза называют субклинической. АИТ может сочетаться с другими аутоиммунными болезнями и синдромами: ДТЗ, инфильтративной офтальмопатией, миастенией, синдромом Шегрена, витилиго, алопецией, лимфоидноклеточным гипофизитом, коллагенозами.
Клиническая симптоматика АИТ обусловлена не только «местными» жалобами, но и дефицитом Т3, Т4 и возникающими вследствие этого общеметаболическими сдвигами. С последними связаны различные кардиальные, сосудистые, неврологические, желудочно-кишечные нарушения. В части случаев определяющими в клинической картине являются нарушения сердечно-сосудистой системы.
Гипотиреоз прогрессирует постепенно. Часто вначале обращают внимание лишь на субъективные жалобы: усталость, быструю утомляемость, снижение физической или умственной активности. Последующие проявления гипотиреоза многообразны, многие из них неспецифичны, с чем и связаны определенные трудности в его своевременном распознавании.
В основе развития гипотироза лежит длительный и выраженный дефицит тиреоидных гормонов со снижением окислительных процессов и термогенеза, накоплением продуктов обмена, что ведет к функциональным нарушениям ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем, а также к своеобразному слизистому отеку различных тканей и органов, включая слизистый выпот в полости плевры и перикарда.
В большинстве случаев внешний вид и жалобы больных АИТ с выраженным гипотиреозом достаточно характерны. Внешне это медлительные, заторможенные, сонливые и апатичные люди с низким хриплым голосом, избыточной массой тела, одутловатым лицом и отечными «подушечками» вокруг глаз (периорбитальный отек), припухшими веками, большими губами и языком, отечными конечностями, сухой, утолщенной, желтого цвета кожей с гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов. Волосы тусклые, сухие и ломкие, медленно растут. Отмечается выпадение волос (обычно на голове, бровях, конечностях) и разрушение зубов. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью. Нарушения со стороны ЦНС проявляются усталостью, сонливостью, замедлением речи, некритичностью к себе и окружающим. В некоторых случаях превалируют жалобы на головные боли, снижение памяти, отсутствие интереса к работе. Клиника выраженной гипотиреоидной миопатии проявляется гипертрофией и псевдомиотонией мышц, отсутствием ахиллового рефлекса, болями в мышцах. Суставной синдром может предшествовать другим симптомам гипотиреоза или развиваться одновременно с ним. Изменения в сердечно-сосудистой системе начинают проявляться достаточно рано. Появляются ноющие и колющие боли в области сердца, одышка при физическом напряжении, у ряда больных отмечается брадикардия. Перестройка фазовой структуры сердечного цикла происходит по типу гиподинамии миокарда. Отклонение электрической оси сердца влево связано со структурными изменениями миокарда (преимущественно левого желудочка) и позиционными сдвигами (ожирение, высокое стояние диафрагмы). Гипоксические изменения, выявляемые на ЭКГ, обратимы после адекватной заместительной терапии тироксином. Физикальное исследование подтверждает наличие брадикардии, выявляет мягкий пульс, увеличение размеров сердца и глухость его тонов, снижение систолического и нормальное или незначительно повышенное диастолическое давление. У 15 – 20 % больных выявляется артериальная гипертензия.
Одними из характерных проявлений гипотиреоза при АИТ являются функциональные и морфологические изменения желудочно-кишечного тракта, вследствие которых возможны тошнота и рвота, запоры, снижение аппетита. При нарушении метаболизма витаминов развивается пернициозная анемия. При тяжелом течении АИТ с выраженным гипотиреозом реально развитие жировой дистрофии печени. Довольно часто отмечается дискинезия желчных путей по гипотоническому типу.
При наличии гипотиреоза содержание Т4 в сыворотке крови снижено, а ТТГ повышено. Отмечаются повышенные титры АТ-ТГ, АТ-ТПО, гиперлипопротеидемия, нормоцитарная (чаще) или макроцитарная анемия. При оценке электрокардиограммы констатируют синусовую брадикардию, снижение амплитуды зубцов, пологий зубец Т.
В лечении АИТ предпочтение сегодня отдаётся консервативной терапии. Обращает внимание частота гипердиагностики узловых образований при АИТ, что приводит к выполнению необоснованных операций на ЩЖ. Показанием к хирургическому лечению являются: большой размер зоба с наличием компрессионного синдрома, сочетание с неопластическими процессами в ЩЖ, неэффективность консервативной терапии тиреоидными гормонами и лазеротерапии. Следует отметить, что сочетание рака ЩЖ и АИТ встречается в 4–6 % наблюдений. У пациентов с хаситоксикозом необходимость в хирургическом лечении может возникнуть при непереносимости тиреостатических препаратов, развитии гранулоцитоза, упорном рецидивирующем течении тиреотоксикоза. Операцией выбора является субтотальная резекция ЩЖ. При подтверждении рака – тиреоидэктомия. Применение радиойодтерапии у пациентов с хаситоксикозом считается нецелесообразным.
В лечении большинства заболеваний ЩЖ большое значение имеет индивидуализация лечебной тактики и рациональный выбор способа коррекции, необходимость которой должна быть веско аргументирована. Увеличение числа оперативных вмешательств на ЩЖ обусловлено ростом выявляемости узловых форм тиреоидной патологии и улучшением ранней диагностики в связи с широким внедрением высокоинформативных диагностических технологий. Вместе с тем, в последние десятилетия отмечается как неоправданное увеличение хирургической активности в отношении некоторых заболеваний ЩЖ, так и расширение показаний к консервативному лечению. Поэтому вопросы, касающиеся определения показаний к оперативному лечению и выбора его адекватного объёма, остаются дискутабельными, а с учётом внедрения новейших наукоёмких технологий (миниинвазивных методов, эндовидеохирургической и лазерной техники), возрастающего значения социально-экономических факторов и коммерциализации медицины, становятся особо актуальными.