Фиброзная мастопатия

К этой форме относится большое количество заболеваний молочной железы у женщин в период наибольшей функции яичников и в преклимактерический период. Заболевание это подразделяется на две группы: а) диффузная фиброзная мастопатия и б) узловая фиброзная мастопатия. Последняя встречается чаще. Весьма часто встречается сочетание обеих форм. Характерной особенностью этого заболевания являются опухолевидные разрастания фиброзной ткани, обусловленные дисфункцией яичников и нарушением функции других органов внутренней секреции (гипофиза и пр.).

Диффузная фиброзная мастопатия (рис. 4) — более ранняя стадия заболевания, которое обычно начинается с появления болевых ощущений в молочных железах, наступающих за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. Иногда они слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, испытываемого многими здоровыми женщинами. Постепенно болевые ощущения становятся интенсивнее и постояннее, возникают за неделю и ранее до начала менструаций и исчезают с их появлением. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, иррадиируют в руку, лопатку, болезненно любое прикосновение или надавливание на грудь. Больные теряют покой, обращаются к врачам, думают о раке. При пальпации желез на первый план выступает резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают. Наблюдается эта форма у женщин чаще в возрасте моложе 35 лет.

Г истологические изменения при данной форме изучены недостаточно. Есть указания, что при данной форме заболевания выявляются сосудистые расстройства, набухание железистых долек, отек внутридольковой соединительной ткани. На следующих этапах заболевания болевой синдром становится слабее. Перед менструацией еще сохраняются легкие боли, болезненность при пальпации ограничивается отдельными участками одной или обеих желез. При пальпации определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения чаще наблюдаются в верхненаружных квадрантах молочных желез или в разных отделах одной железы. В ряде случаев при надавливании на соски из них появляются выделения различного характера. Болезненные уплотнения в молочных железах усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает. Диффузная фиброзная мастопатия нередко наблюдается у женщин в возрасте 40—45 лет и в начале климактерического периода. В этих случаях заболевание тесно связано с начинающимся процессом инволюции в молочной железе.

При гистологическом исследовании выявляется пестрая картина: гиперплазированные и атрофичные железистые дольки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разрастание и огрубение соединительной ткани, коллагеноз, поля гиалиноза, очаги лимфоидной инфильтрации, участки нормального строения железы. Во многих случаях диффузная фиброзная мастопатия является фоном для развития узлов при узловатой фиброзной мастопатии. Лечение диффузной фиброзной мастопатии консервативное. Больные подлежат наблюдению у гинеколога.

Узловая фиброзная мастопатия (локализованный фиброаденоматоз встречается чаще в возрасте старше 30 лет, средний возраст — 38 лет). Заболевание это характеризуется появлением в молочной железе болезненных узлов умеренно плотной консистенции, не имеющих ясно ограниченных контуров и сливающихся с окружающими тканями. Размеры этих узлов от 1 до 5 см в диаметре. Заболевание часто двустороннее, причем узлы нередко располагаются симметрично в обеих молочных железах. Наиболее излюбленной локализацией являются верхненаружные квадранты желез. В большинстве случаев больные жалуются на боли и чувствительность в области узлов. Во многих случаях боли достигают значительной выраженности, даже отдают в подмышечную ямку, плечо, руку на стороне поражения. Диагноз заболевания основывается прежде всего на двустороннем характере патологического процесса. Прощупываемый узел не имеет резких границ, края его сливаются с окружающими тканями, а консистенция умеренно плотная. Больные всегда указывают на болезненные ощущения в области поражения, усиливающиеся в предменструальном периоде. При ощупывании «опухоль» болезненная и часто имеет зернистую поверхность. Кожа и сосок не вовлечены в патологический процесс, регионарные лимфоузлы не увеличены. Узлы при фиброзной мастопатии не имеют четких контуров и неподвижны в ткани молочной железы (в отличие от фиброаденом). Узловые уплотнения более четко определяются при исследовании больной в вертикальном положении, при пальпации кончиками пальцев и при захвате ткани между пальцами. В положении больной лежа уплотнения теряют свои контуры, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кёнига). Не определяются также кожные симптомы. Узлы при фиброзной мастопатии медленно увеличиваются в размерах и даже могут в течение длительного времени не проявлять признаков роста. Иногда боли в них внезапно нарастают, и они становятся плотными. Обычно эти явления имеют место в симметрично расположенных узлах в обеих молочных железах. В тех случаях, когда опухоль увеличивается и становится плотной лишь в одной молочной железе, возникает подозрение на рак. Среди больных, обращающихся с жалобами на болезненные ощущения и опухоли в молочной железе, значительный процент составляют лица с последствиями перенесенного мастита. Это в большинстве случаев молодые женщины, рожавшие 3—5 лет и более назад и перенесшие мастит во время кормления. Небольшие боли, которые у них возникали в пораженной молочной железе, не обращали на себя внимание. В дальнейшем же эти боли резко усиливались, особенно в предменструальный период, когда, по их словам, обе груди набухали, а затем появлялась и опухоль, которую они раньше у себя не определяли. При осмотре у этих больных находили типичные симптомы фиброзной мастопатии, наиболее выраженные на месте лактационного мастита. Здесь прощупывались не только небольшие опухоли узловатого характера, но и плотные рубцы в глубине молочной железы. Дифференциальная диагностика между узлами при фиброзной мастопатии и раком молочной железы трудна. Анамнез, наличие двустороннего процесса, множественность узлов, отсутствие резких границ, умеренно плотная консистенция, болезненные ощущения в области узлов, усиливающиеся в предменструальном периоде, болезненность при пальпации и зернистая поверхность, отсутствие поражения кожи и соска, регионарных лимфоузлов могут служить подспорьем для отличия этого заболевания от рака. Во всех случаях, вызывающих сомнение, следует прибегнуть к секторальной резекции со срочной гистологической диагностикой. При сочетании узловатой фиброзной мастопатии с рубцами после лактационного мастита диагностические затруднения значительно возрастают, так как после гормональной терапии у этих больных наблюдается небольшое улучшение. В таких случаях следует произвести удаление узла вместе с рубцами. Узловатая фиброзная мастопатия (локализованный фиброаденоматоз) является облигатным предраком. Лечение оперативное — секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Фиброаденома молочной железы

Ф

Рис. 5. Маммограмма. Фиброаденома молочной железы

иброаденома представляет собой фиброэпителиальную опухоль (рис. 5). Когда фиброзная ткань доминирует, то опухоль называется фиброаденомой, а при значительной выраженности эпителиальной ткани — аденофибромой. Заболевание встречается в более молодом возрасте, чем мастопатия; чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у молодых девушек. Фиброаденома — это плотной консистенции опухоль, преимущественно округлой или овальной формы с гладкой, а иногда бугристой поверхностью, не вызывающая болей и совершенно безболезненная при пальпации. Кожа молочной железы с опухолью не связана, сосок не втянут. Опухоль имеет капсулу и поэтому резко отграничена и подвижна среди окружающих тканей. Капсула фиброаденомы является ложной. Она является участком уплотнившейся окружающей соединительной ткани железы, среди которой эпителиальные элементы погибли от давления разрастающейся фиброаденомой. Фиброаденомы могут быть одиночными или множественными, располагаться в одной или обеих железах, часто они сочетаются с мастопатией. Размеры фиброаденом различны: от маленьких, иногда определяемых лишь при микроскопических исследованиях, до образований диаметром в несколько сантиметров. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, достигают больших размеров, занимая большую часть молочной железы и деформируя ее, при этом они хорошо видны в виде выступающего узла.

Гистологически различают несколько форм фиброаденом: интраканаликулярные — с преобладанием разрастаний соединительной ткани, среди которой располагаются сдавленные протоки в виде ветвистых эпителиальных тяжей; периканаликулярные — с параллельным разрастанием соединительной ткани и эпителия, который образует железистые трубочки, при этом выявляются расширенные протоки и кисты, как при мастопатии; листовидные (филлоидные) формы — растут быстро, достигают больших, иногда гигантских размеров. На разрезе они имеют слоистое строение, напоминая листы сложенной книги. При гистологическом исследовании выявляются разрастания соединительной ткани, богатой клеточными элементами, железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием, участки интраканаликулярных и периканаликулярных фиброаденом. В тех случаях, когда фиброаденомы бедны стромой и в их структуре преобладает разрастание железистого эпителия, они имеют название аденом. Фиброаденомы малигнизируются реже мастопатий — всего в 1–1,5 % случаев, причем преимущественно листовидные фиброаденомы. Лечение фиброаденом — хирургическое — секторальная резекция молочной железы. У больных пожилого и старческого возраста, особенно в менопаузе, вследствие усиленного разрастания соединительной ткани фиброаденомы могут подвергаться обратному развитию. Это происходит в результате «удушающего» роста соединительной ткани. Эпителий при этом атрофируется и исчезает, соединительная ткань гиалинизируется. В ней откладываются соли извести, и начинается частичное или полное обызвествление фиброаденомы.