2. Значение аффективной реакции психотерапевта на пациента? в чем состоит важность реакции пациента на психотерапевта?

Аффективная реакция психотерапевта на пациента

Делая заключения о проблемах пациента из его поведения, психотерапевт использует свои аффективные реакции как сигналы. По ним он понимает, как пациент воздействует на него, каких опасностей боится и каким образом тестирует его.

Если, выслушивая пациента, психотерапевт испытывает неприятные чувства — смущение, отверженность, чувство вины или унижения, — он имеет основания предполагать, что пациент действует методом смены пассивной позиции на активную.

Иногда в течение нескольких первых психотерапевтических сессий пациент может казаться совершенно “непроницаемым”, так что психотерапевт не в состоянии сделать разумные предположения о его проблемах. В таких случаях часто бывает, что пациент скрывает какую-нибудь постыдную тайну. Пациент боится, что, узнав ее, психотерапевт будет стыдить его, и в связи с этим занимает оборонительную позицию. Он старается не дать психотерапевту никаких ключей к своим проблемам из опасения, что тот разгадает его тайну и будет плохо к нему относиться.

Реакция пациента на психотерапевта

Психотерапевт может проверять правильность своих представлений о целях и планах пациента по тому, как пациент реагирует на него. Если психотерапевт проходит тесты пациента или предлагает “проплановые” интерпретации, пациент рано или поздно обязательно станет смелее, почувствует большее доверие к психотерапевту и станет более способным к инсайтам. Если пациент устойчиво реагирует таким образом, психотерапевт вправе предположить, что он на верном пути и основывает свое поведение с пациентом на правильных убеждениях. Если же вместо этого пациент становится все более подавленным и беспокойным, психотерапевт, вероятно, в чем-то ошибается.

В некоторых случаях пациент может убедиться в правильности своего подхода по одному пройденному тесту пациента или по реакции пациента на одну “проплановую” интерпретацию.

2. Анализ сопротивления в процессе психотерапии. Каковы рекомендации Кохута к «феномену переноса» в психотерапии? Каковы рекомендации о. Кернберга в психотерапии пограничных пациентов?

Проявлением сопротивления может быть молчание пациента, его поза, аффекты (злоба, упрямство, стыд и т.п.), избегание тем, пропуски сеансов, утверждение, что у него «нет сновидений» или «есть темы, о которых не хочется говорить». Сопротивление может быть сознательным, предсознательным и бессознательным. Техника анализа сопротивления складывается из следующих основных процедур. 1. Процесс осознания сопротивления. 2. Демонстрация факта сопротивления пациенту: • позволить сопротивлению стать демонстративным; • способствовать усилению сопротивления. 3. Прояснение мотивов и форм сопротивления: • какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; • какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в момент анализа; • какую конкретную форму и метод использует пациент для выражения своего сопротивления. 4. Интерпретация сопротивления: • выяснить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов и побуждений; • объяснить истоки и бессознательные объекты выявленных аффектов, побуждений или событий. 5. Интерпретация формы сопротивления: • объяснить данную и сходные формы деятельности во время анализа и вне анализа; • проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента.

Перено́с (или Трансфе́р от англ. transference) — психологический феномен, заключающийся в бессознательном переносе ранее пережитых (особенно в детстве) чувств и отношений, проявляемых к одному лицу совсем на другое лицо.

Кохут отмечает два основных типа переноса, с которыми ему приходилось сталкиваться, анализируя пациентов, страдающих нарциссическими расстройствами: зеркальный перенос и идеализирующий перенос.

Рекомендации Кохута группируются вокруг того, что он называет “феноменом переноса или трансфер-подобным феноменом” (“transference or transference-like phenomena”), или, конкретно, “идеализирующим переносом” (“the idealizing transference”) и “зеркальным переносом” (“mirror transference”) (Kohut, 1971). При зеркальном переносе пациент хочет, чтобы психотерапевт слушал его и восхищался им; при идеализирующем пациент идеализирует самого психотерапевта. В каждом из двух случаев психотерапевту, согласно Кохуту (Kohut, 1984), следует принять роль, отводимую ему пациентом. В случае идеализирующего переноса психотерапевт должен позволить пациенту идеализировать себя, в случае зеркального — не возражать против эгоцентризма и эксгибиционизма пациента. Если пациент склонен проявлять гордость, психотерапевт должен тактично принимать его эксгибиционистскую грандиозность и интерпретировать его сопротивление в ключе, подтверждающем его значительность.

Американский психиатр и психоаналитик Отто Ф. Кернберг (1975) защищал то, что ПЛР - это нарушение в развитии Эго. Он предложил, что одной из центральных характеристик этого расстройства является характерная слабость в развитии тех функций, которые заставляют пациента возвращаться на «примитивные» формы защиты, в частности расщепляющие и отрицающие. Это сопровождается интернализированным паттерном таких отношений с объектом, в которых и сам человек и объект воспринимается исключительно плохо, без каких-либо оттенков серого. В результате пограничный пациент колеблется между идеализацией и принижением себя и других, и оказывается жертвой диких крыльев настроения. Сверх того они страдают от двух чувств: сильная злость и депрессия.

Кернберг датирует появление этого нарушения эго на втором или третьем году жизни, когда избыточно высокий, как он считает, часто врожденный уровень агрессивности, не дает самости и объектам интроецировать из-за потери их точного деления на хороших и плохих и стать интегрированными как смесь того и другого. Раскол строго продолжает избегать всего, что может «загрязнить» хорошую самость и отвергает плохую самость. Пограничные пациенты, согласно Кернбергу, считают свои агрессивные импульсы такими подавляющими и деструктивными, что они предполагают, что ни могут лишь защищать свои хорошие объекты и те объекты, которые спасают им жизнь, защищаясь от этого гнева. Так что проявление с которым мы чаще всего сталкиваемся, когда лечим пограничных пациентов, - это их интенсивные нестабильные отношения с другими людьми, включая терапевта, что отражается в их усилии избежать чувство злости, возвращаясь к таким механизмам как расщепление и отрицание.

Несмотря на различные объяснения того, как появляются пограничные расстройства, есть общее соглашение относительно того, чего старается достичь терапия. Поэтому как клиентцентрированные терапевты мы можем придерживаться вглядов Кернберга, когда он описывает основную цель следующим образом:

терапия должна повышать умение пограничных пациентов проживать то, что касается себя и других (мы скажем конгруэнтность), будучи интегрированными и осознающими личностями. В тоже время она должна снижать потребность возвращаться к защитным механизмам (мы скажем определенный вид неконгруэнтности), который ослабляет их структуру Эго (мы скажем показывает, что концепция себя не стабильна), ограничивая число способов возможных реакций. Поэтому человек может принять то, что пациент улучшает свое умение держать импульсы под контролем, обходиться с тревогой, регулировать аффекты, сублимировать драйвы и в тоже время развивать стабильные и удовлетворяющие межличностные отношения, испытывать интимность и любовь(1989,1993 стр.17).