ГранулематозеВегенера,
По начальным симптомам развития заболевания ситуация представляется банальной, за исключением одного настораживающего момента — лейкоцитоза и увеличения СОЭ, как бы несоответствующих тяжести отита.Необходимость пересмотра диагноза наступает с момента ухудшения состояния пациентки, несмотря на проводимое лечение — появления субфебрилитета, недомогания, сухого кашля. Возникшие предположения — аллергическая реакция на антибиотики, больничная пневмония — отпали сразу после рентгенологического исследования легких. Обнаружение множественных округлых инфильтра-тнвных теней крупного размера (с участками распада как показала КТ) заставляет думать и о мультицентрическом раке легкого (либо метастазах рака другой локализации), саркоидозе, туберкулезе. Попробуем использовать, л очередной раз, правило объединения как бы разнородных синдромоп R рамках единого заболевания. При такой постановке вопроса острый отит {в других случаях язвенно-некротический ринит с перфорацией носовой перегородки) и инфильтративная патология легких подвигают нас к мысли о гра-нулематозе Вегенера, Мысль оказывается плодотворной, ибо диагноз гранул ем атоза Вегепера подтверждается обнаружением антител к цитоплазме пейтрофилов (ANCA) в высоком титре и, самое главное, морфологическими изменениями, обнаруженными в слизистой оболочке бронхов (при отсутствии этих изменений была бы необходима биопсия легкого).
Прогноз, в целом, неблагоприятен, но воздержимся пока от окончательной его оценки. Терапия глюкокортикоидами (начальная доза преднизолона 60 мг/сут) и питостатиками (циклофосфан 150 мг/сут) может купировать острое течение (в том числе инфильт-ративные изменения в легких) и вызвать ремиссию заболевания, а последующая поддерживающая терапия теми же препаратами и тщательное наблюдение позволят сохранять ремиссию длительный срок (месяцы, может быть — годы).
№ 37 Женщина 66 лет, пенсионер (в прошлом бухгалтер).
Беспокоит умеренное недомогание в течение последнего года, начавшееся после перенесенного опоясывающего лишая; в летнее время этого года очень страдала от укусов комаров – возникали крупные зудящие папулы (чего раньше не наблюдалось); месяц назад случайно обнаружила "опухоль на шее"; иногда отмечает легкое "познабливание" и "повышение температуры".
В анамнезе – в течение последних 10 лет повышение АД – 160 и 100 – 150 и 90 мм рт. ст., последнее время систематически принимает энап и коринфар. Менопауза с 50 лет. Вредных привычек не имеет.
При осмотре: Правильного телосложения, умеренно повышенного питания, в области левого виска кожное образование в виде плотного пигментированного с небольшой мацерацией пятна (по заключению дерматолога – базалиома), на коже груди справа вдоль межреберья участки очаговой пигментации. Определяется увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, размерами до 1.5 см в диаметре, плотных, подвижных, безболезненных. Со стороны легких – без патологии. Сердце – умеренно расширено влево, II тон на аорте акцентирован, АД 160 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, печень уплотненной консистенции, безболезненная, выступает из подреберья на 3 см, пальпируется селезенка плотная, безболезненная, выступает на 4 см. Со стороны других систем – без патологии.
Общий анализ крови: гемоглобин 10.0 г%, эритроциты 3.4 млн., цветовой показатель 0.87, ретикулоциты 6‰, тромбоциты 130000, лейкоциты 32000; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 1%, сегментоядерные 21%, лимфоциты 75%, моноциты 3%, эозинофилы 0%, базофилы 0%; СОЭ 30 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок 7.0 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 69%, α1-глобулины3%, α2-глобулины 8%, β-глобулины 10%, γ-глобулины 10%; глюкоза 100 мг%.
СРБ – реакция отрицательная.
Общий анализ мочи – в норме.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны, диафрагма подвижна, корни структурны, легкие – без очаговых и инфильтративных изменений, сердце – увеличение левого желудочка, аорта уплотнена.
Д: Лимфогранулемптоз.
Заболевание может начаться на фоне полного благополучия, и больной случайно обнаруживает у себя увеличение лимфатических узлов. Наиболее часто заболевание начинается с увеличения шейных, надключичных и несколько реже акселярных лимфоузлов. В 15-20% случаев заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Частым симптомом при лимфогранулематозе является лихорадка. Она, как правило, является одним из ранних симптомов заболевания. Патогномоничного типа лихорадки для лимфогранулематоза нет, но наиболее характерным является пережающийся, волнообразный тип лихорадки. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов наиболее эффективно влияет на снижение температуры у больных с лимфогранулематозом. Повышение температуры часто сопровождается ознобами, а ее снижение -- проливными потами. Примерно у трети больных бывает кожный зуд. Выраженность кожного зуда различна: от умеренного до генерализованного дерматита, изнуряющего больного. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы. Клинические проявления поражение того или иного органа будут вносить свой вклад в общую картину заболевания. Наиболее частой (примерно в четверти случаев) локализацией экстранодальных поражений при лимфогранулематозе является легочная ткань. Столь же часто, как и легочная ткань поражается костная система. Чаще поражаются плоские кости -- позвонки, грудина, кости таза, ребра, затем трубчатые кости. Специфическое поражение костного мозга является редким (около 10%) проявлением при лимфогранулематозе. Оно может протекать бессимптомно или приводить к недостаточности костномозгового кроветворения с развитием цитопений в периферической крови. Изменений периферической крови, специфичных для лимфогранулематоза, нет. Примерно у половины больных наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз иногда с легким палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Примерно у 20% больных отмечается эозинофилия, а у 2% больных эозинофилия может быть значительной. На поздних этапах заболевания отмечается лимфопения. Миелограмма у больных лимфогранулематозом не имеет существенных отклонений от нормы. Для выявления возможного поражения костного мозга необходимо выполнять гистологическое исследование. Классификация стадий лимфогранулематоза Стадия I: Поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатическогооргана или участка (Ie) Стадия II: Поражение лимфатических узлов двух или нескольких областей по одну сторону диафрагмы (II) либо локализованое поражение внелимфатического органа или участка и лимфатических узлов одной или нескольких областей по одну сторону диафрагмы (IIe) Стадия III: Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может также сопровождаться поражением селезенки (IIIs) либо локализованным поражением внелимфатического органа или участка (IIIe) или поражение того и другого (IIIse) Стадия IV: Диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких внелимфатических органов или тканей, сопровождающееся или не сопровождающееся поражением лимфатических узлов. Диагностика лимфогранулематоза морфологическая. Верификация диагноза возможна только на основании гистологического изучения материала полученного из пораженного лимфатического узла или органа. Рентгенологическое исследование необходимо проводить для выявления увеличенных лимфатических узлов средостения и корней легких. В ряде случаев необходимо использовать лимфографию и компьютерную томографию. Для выяснения состояния костного мозга проводится его гистологическое исследование. В ряде случаев при лимфогранулематозе проводится диагностическая лапаротомия для взятия биоптатов мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов.
Лечение используется лучевая и химиотерапия. Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия используется у больных с I и IIА стадиями заболевания. На IIВ и IIIА стадиях лучевая терапия сочетается с полихимиотерапией. У больных с IIIВ и IV стадиями лимфогранулематоза предпочтение отдается химиотерапии.В качестве цитостатических агентов для лечения лимфогранулематоза используют эмбихин, натулан, винкристин, циклофосфан, преднизолон. Перечисленные препараты используются в виде определенных программ длительными курсами.Достаточно редкое поражение костного мозга при лимфогранулематозе делает возможным проведение интенсивных программ лечения с последующей аутотрансплантацией костного мозга.
№ 44 Больной 16 лет, ученик 9 класса, житель сельской местности.
Жалобы на болезненность, деформацию и ограничение движений во многих крупных суставах конечностей: коленных, локтевых, голеностопных. Беспокоит общая слабость.
Болен давно, лет с пяти, когда периодически стал возникать острый рецидивирующий артрит в крупных суставах верхних и нижних конечностей. Артрит возникал после бега, прыжков, падений. Больной обращался в местный медпункт, а затем в районную больницу – врачи говорили о хроническом полиартрите, назначали бутадион, который давал кратковременный анальгетический эффект; заболевание продолжало прогрессировать.
Два года назад было очень сильное носовое кровотечение, продолжавшееся около трех дней, остановилось после задней тампонады. Год назад после незначительной травмы возникла массивная гематома в правой ягодичной мышце.
Дед по материнской линии умер очень молодым (в возрасте 25-ти лет), страдал похожей болезнью, по словам родственников.
При осмотре: Пониженного питания, бледен. Крупные суставы рук и ног деформированы, движения в них ограничены из-за боли и, по-видимому, анкилозирования. Острых воспалительных изменений при осмотре в суставах не выявлено. Пульс 92 уд. в мин., ритм правильный. АД 100 и 70 мм рт. ст. На верхушке сердца и в V точке выслушивается негромкий систолический шум, над легочной артерией второй тон расщеплен. В остальном осмотр больного патологических изменений не выявил.
Врач поликлиники провел больному следующее лабораторное обследование:
Общий анализ крови: гемоглобин 10 г%, эритроциты 3.5 млн., ретикулоциты 20‰, цветовой показатель 0.8, тромбоциты 240000, лейкоциты 9100, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ 25 мм/час.
Время кровотечения – в норме. Время свертывания – 16'.
Протромбиновый индекс 94%. АЧТВ 65'' (норма: 30-45''). Ретракция кровяного сгустка – в норме.
Общий анализ мочи – в норме.
Рентгенологическое исследование грудной клетки – в пределах возрастной нормы.
Рентгенологическое исследование коленных суставов – явления выраженного артрита.
Д: гемофилия.
На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что кровоточивость появилась с раннего детского возраста. Так, при рождении могут отмечаться цефалогематомы; когда ребенок начинает ходить, то при падениях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В более старшем возрасте появляются кровоизлияния в суставы. Одновременно могут быть поражены от 1—2 до 6—8 суставов. В анамнезе отмечаются также кровотечения после травм и операций, возникающие не сразу после вмешательства (как при тромбоцитопенической пурпуре), а спустя 1—5 ч. Длительные кровотечения возникают обычно после экстракции зуба или тонзиллэктомии.
На II этапе диагностического поиска можно выявить поражение опорно-двигательного аппарата, обусловленного кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения: 1) острые гемартрозы (первичные и рецидивирующие); 2) хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы; 3) вторичный иммунный ревматоидный синдром (как осложнение основного процесса). Острый гемартроз — внезапное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним гиперемирована. При хроническом геморрагическом остеоартрозе в «холодном» периоде функция сустава может быть не нарушена, но при рентгенологическом исследовании определяются все характерные для остеоартроза признаки (сужение суставной щели, остеофиты, деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетается с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.
Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспалительном процессе в мелких суставах кисти и стопы, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующей типичной деформацией, болью, выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидизации. Прогрессирование поражений суставов зависит от частоты острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, межмышечные и забрюшинные гематомы.
Характерная черта гемофилии — длительные кровотечения при травмах и операциях, когда кровотечения возникают не сразу после травмы, а через 1—5 ч.
На III этапе диагностического поиска подтверждается природа кровотечений. У больных гемофилией удлинено активированное частичное тром-бопластиновое время (АЧТВ) при нормальном протромбиновом индексе. Количество тромбоцитов в норме, что обусловливает неизмененную длительность кровотечения. Показатель тромбинового времени, указывающий на активность комплекса «гепарин — антитромбин III», также не изменен. Пробы жгута и щипка отрицательные.
Форму гемофилии устанавливают путем добавления к плазме больного так называемой бариевой плазмы (плазмы здорового человека, смешанной с сульфатом бария, который связывает факторы протромбинового комплекса — II, VII, IX и X, но не связывает фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ нормализуется после добавления бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии А, если нет — то о гемофилии В. Более точная дифференциация проводится при смешивании плазмы больного с образцами плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии и отсутствии нормализации свертывания плазмы больного при таком добавлении.
Диагностика. Наличие гемофилии следует предположить у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургических вмешательствах. Имеет значение выявление семейных случаев заболевания по мужской линии, а также начало заболевания в раннем детском возрасте. Лабораторные исследования являются решающими при постановке диагноза гемофилии и определении ее формы.
Лечение. Гемостатическую терапию назначают в периоды кровотечения. Основным методом лечения является заместительная терапия гемопреципитатами, содержащими фактор VIII (антигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII). Наиболее эффективен криопреципитат, выделяемый из плазмы с помощью криоосаждения; это белковый концентрат, содержащий большое количество фактора VIII. Концентрат фактора VIII вводят внутривенно. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX. В экстренных случаях производят массивные прямые переливания крови не реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают тромбином, аминокапроновой кислотой.
При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, кровь из полости сустава удаляют и вводят гидрокортизон. При ревматоидном синдроме назначают преднизолон в дозе 20—40 мг/сут. В «холодном» периоде поражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру.
Профилактика. Предупреждение кровотечений при гемофилии включает систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед хирургическим вмешательством, предупреждение травм.