3. Лимфогранулематоз

От начала заболевания — одиночного безболезненного увели­ченного лимфоузла, до его развернутой картины — полилимфозднопатии, спленомегалии, лихорадки, проходит всего 5—7 мес (с мар­та до октября).Столь быстрое развитие симптомов создает неотразимое впечат­ление заболевания опухолевой природы. Попробуем разобраться и этом общем впечатлении. Прогрессирующее вовлечение лимфати­ческих узлов и селезенки свойственно опухолям лимфоцитарной природы, то есть лимфомам (лимфоцитомам) в широком смысле слова. Окончательное разрешение вопроса принадлежит, конечно, морфологическому исследованию биопсийного материала. На кли­ническом уровне возможен лишь предварительный (предположи­тельный) диагноз. Если мы учтем все клинические характеристики заболевания у нашего пациента, в особенности волнообразную ли­хорадку с ознобами и потливостью, абсолютную лимфоцитопению (количество лимфоцитов в мм³ составляет всего 252 клетки), а также наибольшую вероятность заболеваемости определенным видом лимфом в молодом возрасте, то с наибольшей долей уверенности можем высказаться в пользу лимфогранулематоза.

Допустим, что в биоптате шейного лимфатического узла обнару­жены клетки Березовского—Штернберга: наш предварительный ди­агноз, таким образом, подтвержден. Мы констатируем IV стадию развития заболевания, то есть метастазирование в лимфоузлы по обе стороны диафрагмы и селезенку, что требует длительного и повтор­ного применения курсов полихимиотерапии при неблагоприятном общем прогнозе.

Отметим, что диагностика заболевания в данном случае запозда­ла на полгода — биопсия шейного лимфатического узла в апреле позволила бы диагностировать заболевание на I стадии его развития, что существенно бы улучшило прогноз. Бесконтрольное течение болезни — цена врачебной беспечности (или неосведомленности).

План дообследования пациента включает уточнение состояния лимфатических узлов грудной и брюшной полостей путем компью­терной томографии. Субиктеричность склер, повышение непрямого билирубина позволяют предположить наличие симптоматического гемолиза, хотя это и не подтверждается высоким ретикулоцитозом.

№ 26 Женщина 46 лет, кассир.

Переведена в терапевтический стационар из отделения оториноларингологии, куда поступила в конце января сего года.

В конце декабря предыдущего года после переохлаждения развился ринит (заложенность носа, выделения), а через неделю – боль в правом ухе и снижение слуха. Отметила низкий субфебрилитет (37.0-37.3^оС), общее состояние не нарушалось. В течение десяти дней принимала антибиотики, капли в нос. В анализ крови выявлен умеренный лейкоцитоз (9600) и увеличение СОЭ (32 мм/час). В связи с отсутствием улучшения направлена в клинику ЛОР-болезней, где диагностирован острый средний отит, правосторонний гнойный гайморит. Были произведены шунтирование барабанной полости, пункция гайморовой полости, проводилось лечение антибиотиками. Несмотря на положительную динамику со стороны ЛОР-органов, состояние больной стало ухудшаться – температура тела повысилась до фебрильных цифр, впервые стала жаловаться на выраженное недомогание, появился сухой кашель. В анализе крови выявлены: лейкоцитоз (9600) с палочкоядерным сдвигом (9%), увеличение СОЭ до 53 мм/час; в анализе мочи – белок 0.1‰, в осадке – эритроциты 60-70 в п/зр. На рентгенограмме грудной клетки выявлены изменения, после чего пациентка переведена в терапевтический стационар.

При осмотре: Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37.8^оС, кожа чистая, периферические лимфоузлы не увеличены, суставы не изменены. Число дыханий 20 в мин. Над легкими дыхание жесткое, несколько ослабленное на уровне лопаток, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумы не выслушиваются. АД 120 и 80 мм рт. ст. Пульс 88 уд. в мин., ритм правильный. живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Из носовой полости выделений нет, дыхание свободное. Из правого уха выделений нет, слух резко снижен.

Электрофореграмма белков сыворотки крови: альбумин 49.1%, α₁–глобулины 5.0%, α₂–глобулины 16.3%, β-глобулины 12.9%, γ-глобулины 16.7%.

СРБ (3+). LE-клетки – не обнаружены. АНФ 1:10. Антицитоплазматические антитела (ANCA) 1:256 (норма: не более 1:16).

RW – отрицательная. Маркеры вирусов гепатитов В и С – не обнаружены.