23. Острая пневмония

Острая пневмония - острое инфекционное воспаление паренхимы легкого, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме. Разрешается в срок до 6 нед.

Этиология. Заболевание классифицируется по морфологическим признакам (пневмония очаговая, очагово-сливная, моно- или полисегментарная, крупозная, интерстициальная), по месту возникновения и этиологии: внебольничные пневмонии вызываются чаще пневмококком (до 90% случаев), в первые 6 мес - нередко хламидиями, в старшем возрасте - микоплазмами; внутрибольничные - резистентными к антибиотикам штаммами микроорганизмов хозяина либо циркулирующими в стационаре, наиболее часто это — клебсиелла, энтеробактерии, синегнойная палоч­ка, стафилококк); перинатальная (хламидиями, пневмоцистами, уреаплазмами, цитомегаловирусами); при иммунодефиците (бактериями, пневмоцистами, грибами, микобактериями, цитомегаловирусами).

Диагностика. Основания для диагноза острой пневмонии: фебрилитет в течение более 3 дней; одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки без обструкции (для детей моложе 2 мес — более 60 в минуту; от 2 до 12 мес — более 50 в минуту, от года до 5 лет — более 40 в минуту); локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, локальные хрипы). Насторожить врача должны также асимметрия влажных хрипов, признаки токсикоза (нарушение сознания, сонливость, возбуждение, отказ от питья или еды, расстрой­ства микроциркуляции, тахикардия выше ожидаемой при данной тем­пературе). Воспалительные изменения в крови в виде лейкоцитоза, сдвига лей­коцитарной формулы влево, увеличения СОЭ непостоянны и наблюда­ются лишь у половины больных в начале болезни. Их отсутствие не про­тиворечит диагнозу. С целью поиска возбудителя возможно бактериоло­гическое или вирусологическое исследование слизи носоглотки, плев­рального или альвеолярного экссудата, трахеальных и бронхоальвеолярных смывов, крови, мочи, в некоторых случаях — мокроты.

Осложнения. Нарушения водного баланса. Предпочтительна оральная регидратация (из расчета 100 мл/кг/сут): оралит, регидрон до половины объема, остальное — морс, компот и т.п. При необходимости внутривен­ных инфузий их объем - не более 20—30 мл/кг/сут (см. Синдром дегидратации). Сердечно-сосудистая недостаточность: коргликон, строфантин (0,02 мл/кг как экстренная мера); при нарушениях микроцирку­ляции - реополиглюкин (10—15 мл/кг внутривенно), гепарин (внутривенно или подкожно 200—300 Ед/кг/ сут при гиперкоагуляции и

50—100 Ед/кг/сут при гипокоагуляции на 3-4 введения). Дыхательная недоста­точность: увлажненный кислород. Отек легких обычно развивается при избыточной инфузионной терапии. Лечение состоит в уменьшении объ­ема инфузий до 15-20 мл/кг (1/3 - коллоидные растворы). ДВС-синдром: заместительная терапия свежезамороженной плазмой, свежей цитратной кровью, устранение микроциркуляторных нарушений, борьба с ацидозом, кортикостероиды.

Лечение. При внебольничных пневмониях детям первых месяцев жиз­ни назначают ампиокс (эффективен против гемофилюса, стафилокок­ка, кишечной палочки, грамотрицательных бактерий); у детей раннего возраста препаратами выбора являются бензилпенициллин или ампициллин, амоксициллин, амоксиклав. При их неэффективности или ал­лергии назначают цефалоспорины 1-3-го поколения или сочетают их с гентамицином (при подозрении на стафилококк или гемофилюс; например, гентамицин с кефзолом), линкомицин (при подозрении на микоплазму или стафилококк) или сочетают его с ампициллином (при резистентной гемофильной палочке). При неосложненном течении пред­почтительны лечение одним антибиотиком в оральной форме, либо ступенчатая монотерапия с переходом с парентерального введения на таблетированные формы (зинацеф внутримышечно, 2—3 дня, затем — зиннат в таблетках или суспензии). При диссеминированных афебрильных процессах (пневмоцистоз, хламидиоз) назначают триметоприм, сульфаметоксазол; при исключении пневмоцистоза для лечения хламидиоза (и уреаплазмоза) показаны эритромицин, олеандомицин, азитромицин (сумамед). В случае подозрения на микоплазменную пневмонию терапия может начинаться с макролидов, менее эффективны метронидазол, пентамидин. При вирусных пневмониях лечение большей частью симптоматичес­кое, неэффективность антибактериальной терапии является доказатель­ством вирусной природы заболевания. Разрабатываются способы специ­фической терапии (рибавирин в виде аэрозолей на 5-7 дней, ацикловир при подтверждении герпетической природы заболевания). При лечении внутрибольничных пневмоний следует учитывать преж­нюю антибактериальную терапию. К сожалению, нередко у детей прове­сти бактериологическое исследование не представляется возможным. Если проводилось лечение пенициллином или макролидами, назначают цефалоспорины 1-го поколения, линкомицин, окса- или метициллин; если последние уже назначались, показаны гентамицин, цефалоспори­ны 2—3-го поколения. При подозрении на резистентную кишечную фло­ру целесообразно назначить другие аминогликозиды, карбенициллин; при подозрении на пневмококк — пенициллин. Резервный препарат — рифампицин. При тяжелой инфекции целесообразны новые пенициллины класса β-лактамов: карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин; цефалоспорины 3—4-го поколения. При синегнойной инфекции предлагается также комбинация цефалоспоринов 3—4-го по­коления с амикацином. Пути введения и длительность лечения антибиотиками определяются тяжестью пневмонии. При нетяжелых случаях целесообразен переход на оральные формы по достижении терапевтического эффекта (например, в случае достижения полного эффекта при неосложненных пневмониях длительность лечения может составлять 5—7 дней). При осложненном течении продолжительность курса определяется сроками наступления улучшения. Критерии эффективности лечения. Полный эффект — снижение тем­пературы тела до уровня ниже 38°С за 2-4 сут при неосложненной и за 5-4 сут — при осложненной пневмонии с улучшением состояния и аппетита, уменьшением одышки; антибиотик не меняют или заменяют на пероральный. Частичный эффект — сохранение лихорадки дольше указанных сроков при клиническом улучшении и отсутствии отрицатель­ной рентгенологической динамики; смена антибиотика не требуется. Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легком или плевре. Требуются повторное

рентгенологическое исследование, смена ан­тибиотика, желательно — с учетом результатов бактериологических ис­следований.