2.3 Метаболические признаки недостаточности углеводного обмена в печени.

Как указывалось выше, печень играет ведущую роль в поддержании постоянства

содержания глюкозы в крови за счет динамического равновесия процессов гликогенеза,

глюконеогенеза, гликолиза и гликогенолиза. При повреждении паренхимы печени прежде

всего нарушается глюкостатическая функция. Это обусловлено тем фактом, что гликогенез

является энергозависимым процессом. Удлинение цепи гликогена на одну молекулу глюкозы

требует расхода одной молекулы АТФ и УДФ. В то же время, развитие деструктивно-

воспалительных процессов гепатоцитов, нарушение оксигенации и трофики печени при

различных формах патологии инфекционной и неинфекционной природы, нарушение

гормонального баланса, кислотно-основного состояния сопровождаются развитием типовой

реакции митохондрий – набуханием.

При набухании митохондрий нарушается пространственная ориентация дыхательных

ферментативных ансамблей на внутренней мембране митохондрий, разобщаются процессы

окислительного фосфорилирования и дыхания, возникает дефицит АТФ, подавление всех

энергозависимых реакций, в том числе и гликогенеза. В этих случаях нагрузка глюкозой

приводит к появлению длительной диабетоидной гипергликемической кривой, а вне нагрузке

глюкозой или приема пищи в связи с истощением запасов гликогена возможно гипогликемия.

Пораженная печень теряет способность трансформировать гликоген и другие субстраты в

реакциях гликонеогенеза, что приводит к избыточному накоплению в крови, тканях и

паренхиме печени молочной, пировиноградной, жирных кислот, кетокислот, аминокислот.

Последние в свою очередь являются одним из патогенетических факторов развития

метаболического ацидоза. Для печеночной недостаточности характерно также нарушение

окисления глюкозы в пентозном цикла и соответственно развитие дефицита рибозофосфатов,

а также НАДФН2, что приводит к недостаточности антиоксидантных систем. Нарушения

трансформации пировиноградной кислоты в гликоген и окисления ее в цикле трикарбоновых

кислот при печеночной недостаточности приводит к активации альтернативных механизмов

ее метаболизма с образованием токсических соединений – ацетона и бутиленгликоля.

2.4 Метаболические и функциональные признаки недостаточности жирового

обмена в печени.

В связи с многообразием различных метаболических реакций и процессов,

обеспечивающих постоянство содержания липидов в крови, столь же многообразны и

показатели недостаточности печени в жировом обмене.

Прежде всего, недостаточность желчевыделительной функции печени, развитие

внепеченочного и внутрипеченочного холестаза сопровождается нарушением пристеночного

и полостного пищеварения жиров. Последнее обусловлено тем, что не обеспечивается

создание оптимального рН для действия панкреатических ферментов, не происходит

активации панкреатической липазы, достаточного эмульгирования жиров, образования

парных соединений – жирных и желчных кислот. Таким образом, в связи с ограничением

поступления желчи в кишечник возникает не только нарушение гидролиза и всасывания

жиров, но и жирорастворимых витаминов – А, Д, Е, К с возникновением симптоматики

соответствующих форм авитаминоза.

Дефицит витамина Д, как правило, сопровождается нарушением всасывания ионов Са в

кишечнике, что приводит к развитию печеночной остеодисторофии. У больных развивается

остеопороз, появляются боли в костях, позвоночнике, немотивированные переломы костей,

деминерализация зубов. В кишечнике невсосавшийся кальций соединяется с жирными

кислотами, образует кальциевые мыла и в избытке удаляется из организма. Из-за дефицита

витамина Д и нарушения всасывания кальция усиливается продукция паратгормона,

возникает активация остеокластов, усиливается резорбция костной ткани, уменьшается

пролиферация остеобластов, т.е. возникает симптоматика кишечного рахита.

Витамин К необходим для синтеза плазменных факторов свертывания крови (II, VII, IX,

X) и антикоагулянтов - протеинов. Дефицит витамина К проявляется снижением уровня

протромбина в крови, увеличением протромбинового времени свертывания крови, развитием

геморрагического синдрома.

Витамин Е является важнейшим антиоксидантом, обеспечивающим инактивацию

свободных радикалов. Особенно важно его действие в детском организме, структурах нервной

системы. Дефицит витамина Е может приводить к появлению аутоантигенов в связи с

повреждением биологических мембран, усилению процессов старения, индукции

канцерогенеза, а в детском организме проявляться неврологической симптоматикой

(мозжечковой атаксией, парестезией, нарушением сухожильных рефлексов).

Дефицит витамина А сопровождается нарушением зрения (снижается темновая

адаптация, появляется сухость кожи и слизистых).

Однако нарушения жирового обмена при недостаточности печени не ограничиваются

патологией полостного и пристеночного переваривания жиров и жирорастворимых

витаминов.

Первичное поражение печеночной клетки сопровождается выраженным нарушением

метаболизма фосфолипидов, холестерина, жирных кислот, ЛПНОП, ЛПНП, ЛППП, ЛПВП,

что в конечном итоге приводит к развитию жировой дегенерации печени.

В связи о этим наблюдаемо при поражениях печени нарушения синтеза фосфолипидов

обусловлены не только дефицитом липотропных факторов - холина, метионина, витамина

B12, но и недостаточным образованием в гепатоцитах АТФ, обеспечивающей энергией

синтетические процессы в клетке.

Выраженным изменениям при печеночной недостаточности подвергается и метаболизм

холестерина. Как известно, в условиях нормы в печени имеется метаболически активный

пул холестерина, содержащий свободный холестерин. Этот пул находится в динамическом

равновесии с пулом эстерифицированного холестерина плазмы крови, и его объем может

существенно изменяться в зависимости от метаболической активности гепатоцитов. Часть

неэстерифицированного холестерина выделяется гепатоцитами в желчь за сячет активности

микросомальной фракции в составе мицелл, в то же время секретируемые желчные кислоты

являются продуктом превращения холестерина. В среднем у здорового человека

секретируется в желчь 0,07-0,08 ммоль/ час холестерина.

При патологии печени ингибируется процесс эстерификации холестерина и синтеза его

из ацетоуксусной кислоты, которая накапливается в больших концентрациях и оказывает

цитотоксическое действие. В то же время холестерин имеет не только эндогенное, но и

экзогенное происхождение, у здорового человека всасывается из кишечника около 40% всего

пула холестерина.

В связи с этим в условиях патология печени возможно возрастание уровня свободного

холестерина крови экзогенного происхождения, в то время как содержание

эстерифицированных фракций холестерина в крови значительно снижается.

Одной из характерной особенностей липидного обмена в печени является детоксикация

жирных кислот с короткой цепью (ЖККЦ) - бутановой, валериановой, капроновой и

каприловой. При печеночной недостаточности, не сопровождающейся развитием комы,

возникает незначительное увеличение содержания в крови короткоцепочечных жирных

кислот, а у пациентов с печеночной комой их уровень возрастает в 3-8 раз. Последнее

обусловлено нарушением элиминации и эстерификации указанных ЖККЦ.

Короткоцепочечные жирные кислоты оказывают выраженное цитотоксическое действие:

ингибируют синтез мочевины и активность глутаминовой дегидрогеназы (два основных пути

утилизации аммиака), что приводит к гиперамминиемии. ЖККЦ оказывают прямое

воздействие на нейроны и синаптические мембраны, блокируя транспорт ионов и проведение

импульса.

При тяжелых формах печеночной недостаточности возникает и избыточное накопление в

крови и жирных кислот с длинной цепью в связи с нарушением их метаболизма в

гепатоцитах. Как известно, жирные кислоты распадаются главным образом в процессе бета-

окислания, требующего наличия АТФ для активации жирных кислот. Однако, при

различных вариантах альтерации и дистрофии гепатоцитов возникает набухание

митохондрий и дефицит макроэргических фосфатных связей.

Одной из важных функций гепатоцитов является образование транспортных форм жиров

– ЛПОНП и ЛПВП, в состав молекул которых входят холестерин, триглицериды,

транспортные формы белка  или - глобулиновых фракций при обязательном участии

фосфолипидов. Принимая во внимание тот факт, что патологии гепатоцитов возникает

дефицит синтеза фосфолипидов в печени, становится очевидной и недостаточность

образования транспортных форм жиров в печени, нарушение вымывания их из гепатоцитов в

системный кровоток. Последние являются одним из патогенетических факторов развития

жировой инфильтрации печени.__