Акушерские факторы

Так как в большинстве случаев передача инфекции от матери ребенку происходит во время родов и родоразрешения, акушерские факторы являются важным определяющим элементом передачи. Предполагаемый механизм передачи ВИЧ-1 во время родов включает прямой контакт между кожей и слизистыми оболочками младенца и шеечно-влагалищными секрециями матери, поглощение вируса из этих секретов, и восходящее инфицирование амниотической жидкости^113,207. В период беременности может происходить четырехкратное возрастание уровня ВИЧ-1 в шеечно-влагалищных секретах²¹⁸. Более высокий коэффициент инфицирования младенцев, родившихся первыми в двойнях, возможно, объясняется более продолжительным воздействием инфицированных секреций²¹⁹.

Изучалось влияние нескольких акушерских факторов, однако результаты различных исследований не согласуются в определении относительной важности различных акушерских факторов. В исследовании, проводившемся во Франции в перинатальной группе, с риском передачи связывали преждевременные роды, интранатальные кровотечения и акушерские процедуры²⁰⁷. В некоторых исследованиях такие факторы, как, например, наложение электродов на головку плода, эпизиотомия, разрывы влагалища и родоразрешение путем операционного вмешательства учитывались, а в других не учитывались^{113,120,181,214,220}.

По-видимому, продолжительность родов не имеет такого значения, как продолжительность нарушения плодной оболочки^182,221. В целом ряде исследований длительное нарушение плодной оболочки связывают с увеличением риска передачи, и считают важным фактором риска^119,207,222. Исследование американских ученых показало, что нарушение плодной оболочки длительностью свыше четырех часов увеличивает риск инфицирования почти вдвое, вне зависимости от конечного способа родоразрешения¹¹⁹.

В некоторых катамнестических исследованиях, однако не во всех, отмечаются профилактические свойства родоразрешения с помощью кесарева сечения^{181,119,223,224,225}. Недавние испытания методом случайной выборки с контрольной группой, проведенные в Европе, подтвердили это наблюдение²²⁶. Швейцарские исследователи установили, что кесарево сечение, проведенное планово, вместе с антеретровирусным лечением обеспечивает дополнительную защиту²²⁷. Во Франции у женщин, получавших в период беременности длительный курс антиретровирусного лечения, которым планово было проведено кесарево сечение, передача ВИЧ от матери ребенку составила менее 1%²²⁸.

Плодные факторы

В передаче ВИЧ могут участвовать также генетические факторы плода. Пока еще мало известно о роли таких генетических факторов, как стирание CCR-5 дельта32 и совместимость матери и младенца по общему лейкоцитарному антигену человека (HLA), в определении риска передачи^229,230,231. С повышением риска передачи связывают конкорданцию (соответствие) HLA матери и младенца²³².

Несколько исследований показали, что в случаях с недоношенными младенцами передаваемость ВИЧ-1 выше^{111,181,220,233}. У женщин с низким числом CD4+ чаще происходят преждевременные роды, что, возможно, повлияло на полученные данные. Многочисленные публикации отмечают, что младенцы, родившиеся первыми в двойнях, характеризуются более высоким уровнем инфицирования, что частично подтверждает роль передачи во время родов^234,235. Этот эффект более выражен в случаях с двойнями, родившимися путем влагалищного родоразрешения, когда младенцы, родившиеся первыми, инфицируются вдвое чаще, чем вторые, однако наблюдается и в случаях двоен, родившихся с помощью кесарева сечения²¹⁹. К числу других плодных факторов можно отнести одновременное инфицирование другими патогенными микроорганизмами, питание и иммунный статус плода¹³².