Факторы риска, модификация которых предположительно способна снизить частоту коронарных осложнений

Психосоциальные факторы. По данным эпидемиологических исследовании, различные психологические факторы в частности тип личности А, а также стресс, депрессия, гнев и враждебность, играют роль в развитии ИБС. У многих больных коронарным атеросклерозом наблюдаются депрессия и тревога, которые следует выявлять и лечить.

Триглицериды. По данным различных исследований, уровень триглицеридов позволяет прогнозировать риск

ИБС. В значительной степени роль гипертриглицеридемии определяется ее сочетанием с другими факторами риска, включая сахарный диабет, ожирение, артериальную гипертонию, снижение уровня холестерина ЛПНП и повышение уровня холестерина ЛПВП. Благоприятное влияние на содержание триглицеридов оказывают снижение массы тела и потребления алкоголя, прекращение курения и физическая активность, а также никотиновая кислота, фибраты и в меньшей степени статины. Остается неясным, способна ли гипотриглицеридемическая терапия снизить риск коронарных осложнений

Липопротеин (а). Уровень липопротеина (а) определяется главным образом генетическими факторами. Повышение его обнаруживают у 15—20% больных ранней ИБС. Среди обычных гиполипидемических препаратов только ниацин в больших дозах снижал уровень липопротеина (а) В проспективных исследованиях роль этого эффекта не изучалась

Гомоцистеин. Повышение уровня гомоцистеина сопровождается повышенным риском атеросклероза. Гипергомоцистеинемия может быть результатом врожденных нарушении метаболизма, таких как гомоцистинурия, а также дефицита витаминов В₆ и В₁₂ и фолиевой кислоты, который часто встречается у пожилых людей. По данным Фрамингемского исследования, уровень гомоцистеина был повышен у 20% людей пожилого возраста. У больных ИБС, сочетающейся с гипергомоцистеинемией, терапия витаминами В₆ и В₁₂, и фолиевой кислотой способна снизить уровень гомоцистеина. Роль такого лечения в профилактике ИБС необходимо подтвердить в клинических исследованиях

Окислительный стресс. Результаты лабораторных исследовании свидетельствуют о том, что окисление ЛПНП ускоряет развитие атеросклероза Установлена ассоциация между потреблением антиоксидантных витаминов (С, Е и бета-каротина) и пониженным риском ИБС, однако эффективность их в профилактике заболевания в клинических исследованиях не доказана.

Потребление алкоголя. Умеренное употребление алкоголя снижает риск коронарных осложнений, возможно за счет его благоприятного влияния на уровень холестерина ЛПВП Злоупотребление алкоголем сопровождается различными медицинскими проблемами, которые перевешивают его эффект на риск ИБС

Немодифицируемые факторы риска и факторы риска, модификация которых вряд ли способна снизить частоту коронарных осложнений

К немодифицируемым (т.е. неизменяемым) факторам риска ИБС относят пожилой возраст, мужской пол и наличие случаев ранней ИБС у ближайших родственников (инфаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца или братьев или в возрасте до 65 лет у матери или сестер). Кроме того, обсуждается роль многих других факторов в развитии ИБС. Тем не менее благоприятный эффект модификации каких либо других факторов риска помимо перечисленных выше на течение ИБС не доказан

Диета

Диета может оказать влияние на многие факторы риска, в том числе уровни липопротеидов, АД ожирение, нарушения углеводного обмена и др. В семи рандомизированных клинических исследованиях изучалась эффективность диетотерапии у больных ИБС. В трех из них благоприятный эффект диеты отмечен не был, однако в четырех более поздних исследованиях диета (низкое потребление жиров, увеличение потребления клетчатки антиоксидантов, мононенасыщенных жиров или рыбы) вызывала статистически значимое снижение сердечно сосудистой смертности

Оперативное лечение

Важную роль в лечении стенокардии играют аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная пластика (ТЛП) коронарных артерии используется на протяжении более 30 лет. В качестве шунта применяют вены (v. saphena) или артерии главным образом внутреннюю грудную артерию Недостатком венозных шунтов является достаточно высокая частота окклюзии, которая составляет 20-25% через 5 лет и достигает 40% через 10 лет. С целью профилактики атеросклероза шунта рекомендуют длительную терапию антитромбоцитарными средствами. В артериальных шунтах атеросклероз развивается редко и даже через 10 20 лет после операции частота их окклюзии остается очень низкой АКШ приводит к значительному улучшению состояния больных. В течение 5 лет после оперативного вмешательства приступы стенокардии отсутствуют примерно у 80% больных. В нескольких рандомизированных исследованиях сравнивалось влияние АКШ и медикаментозной терапии на выживаемость больных ИБС. Оперативное лечение улучшало прогноз у больных групп высокого риска (поражение левой главной коронарной артерии, трех коронарных артерии в сочетании с дисфункцией левого желудочка двух или трех коронарных артерии при наличии стеноза проксимальной части левой коронарной артерии >75%). При интерпретации результатов рандомизированных исследовании следует учитывать, что они проводились в конце 80-х—начале 90-х годов Соответственно, больные не получали антитромбоцитарные средства или статины которые улучшают отдаленный прогноз после АКШ. Кроме того, современные методы исследования позволяют точнее определить группы риска и идентифицировать больных, которым показано оперативное лечение

Транслюминальная пластика коронарных артерий (ТЛП) у больного ИБС была впервые проведена в 1977 году. Преимущества ее перед АКШ включают в себя меньшую травматичность и смертность более короткий срок госпитализации, быстрое восстановление активности возможность повторных вмешательств. Однако ТЛП во многих случаях провести нельзя, а вмешательство сопровождается значительным риском рестеноза (30-40 % в течение 6 мес.) и риском острой окклюзии коронарной артерии во время операции (последний значительно снизился в последние годы). Первоначально ТЛП проводили только при поражении проксимального участка одной коронарной артерии, однако сегодня показания к вмешательству расширились (в настоящее время числе выполняемых ТЛП даже превышает число АКШ).