Осложнения резекции желудка в раннем послеоперационном периоде.

Кровотечения в просвет ЖКТ.

Внутрибрюшные кровотечения.

Несостоятельность желудочно-кишечных анастомозов:

несостоятельность культи 12п.к.,

несостоятельность желудочно- двенадцатиперстных анастомозов,

несостоятельность желудочно-тонкокишечного анастомоза

Непроходимость анастомозов:

непроходимость желудочно- двенадцатиперстного анастомоза,

непроходимость желудочно-тонкокишечного анастомоза,

непроходимость межкишечного анастомоза.

Острый синдром приводящей кишки.

Осложнения со стороны желчных путей и поджелудочной железы

послеоперационный панкреатит.

послеоперационная желтуха.

Некроз культи желудка.

Абсцессы брюшной полости.

Инфаркт сальника.

Ранние послеоперационные кровотечения.

Внутрижелудочное кровотечение.

Наличие желудочного отделяемого типа кофейной гущи по назогастральному зонду в первые 24-48 часов не являются признаком желудочно-кишечного кровотечения. Однако появление свежей крови по назогастральному зонду чаще всего свидетельствует о сомнительном гемостазе в зоне анастомоза. Иногда профузные кровотечения в послеоперационном периоде после резекции желудка возникают при нераспознанной язве в проксимальных отделах желудка или из острых эрозий культи желудка. При продолжающемся активном кровотечении рекомендуется раннее эндоскопическое исследование с попыткой гемостаза через эндоскоп. Наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза является нанесение фибринового клея на кровоточащие сосуды в области анастомоза или острые эрозии культи желудка. Отсутствие эффекта от вышеприведенных мероприятий является показанием к релапаротомии. Для остановки кровотечения при релапаротомии производят поперечную гастротомию желудка выше наложенных гастродуодено- или гастроеюноанастомоза. Кровоточащие сосуды прошиваются, что обеспечивает надежный гемостаз.

Внутрибрюшное кровотечение.

Причиной внутрибрюшного кровотечения в раннем послеоперационном периоде может быть интраоперационная травма различных органов брюшной полости. Наиболее часто источником кровотечения является соскальзывание лигатур с сосудов сальника и ятрогенные повреждения селезенки или печени, незамеченные при выполнении оперативного вмешательства. Реже возможны кровотечения из неадекватно лигированных левой желудочной, желудочно-сальниковых артерий, или коротких артерий желудка. Очень редко причиной внутрибрюшного кровотечения может быть передняя брюшная стенка при формировании контрапертур для дренажей. Клиническая картина характеризуется развитием геморрагического шока и поступлением крови по дренажу. Ревизия органов брюшной полости должна проводиться очень тщательно и целенаправленно, включая осмотр селезенки, коротких желудочных сосудов, печени, диафрагмы, малого сальника, желудочных и желудочно-сальниковых артерий. В случае необширных повреждений селезенки возможно её ушивание с предварительной перевязкой селезеночной артерии рассасывающимся материалом на расстоянии 4 см от чревного ствола. Если же повреждение обширное, а также на фоне геморрагического шока самым надежным и быстрым является спленэктомия.

Несостоятельность швов анастомоза.

Несостоятельность культи 12-иперстной кишки.

Несостоятельность культи 12-иперстной кишки возникает после гастрэктомии или резекции желудка по Бильрот -2 и является одним из наиболее частых и угрожающих жизни осложнений.. Частота этого осложнения составляет в среднем 1-4% (колебания от 1 до 9 %). Вначале 50-ых годов летальность при этом осложнении долстигала 50%, в 1960-70-х она составляла 10%, в настоящее время она не превышает 5%. Важно отметить, что у некоторых больных с пептическими язвами пилородуоденального отдела риск развития несостоятельности культи 12-ип.к. выше, чем у других больных. Кроме того развитие несостоятельности швов культи 12-перстной кишки играют некоторые факторы, такие как анемия и гипопротеинэмия, алиментарные истощения и техника закрытия культи 12-перстной кишки.

Профилактикой этого грозного осложнения является точное сопоставление стенки кишки без выворачивания слизистой оболочки, сохранение кровоснабжения кишки , недопустимость тугого завязывания швов. Часто несостоятельность культи 12-иперстной кишки развивается на фоне пенетрации гигантских язв пилорического канала или задней стенки луковицы 12-иперстной кишки и постбульбарных язв в поджелудочную железу ... В этих ситуациях изменяются анатомические взаимоотношения между 12-иперстной кишкой и окружающими органами ( поджелудочной железой, общим желчным протоком, желчным пузырем и крупными сосудами, окружающими 12-ип.к.). В этих случаях возникают значительные технические трудности в мобилизации 12-и п.к. и формировании культи. Иногда в таких ситуациях следует прибегать к атипичному погружению культи в некоторых модификациях ( Ниссон, Юдин и т. Д.) При угрозе развития риска несостоятельности рекомендуется наложение боковой дуоденостомы для декомпрессии дуоденальной культи. При выполнении резекции желудка по Бильрот-2 возможна выполнение декомпресии культи введением зонда в приводящую петлю.

Несостоятельности культи 12-и п.к способствуют: выраженная ишемия в зоне дуоденальной культи или анастомоза, чрезмерное сдавление стенок культи наложенными швами, кровотечение из панкреатодуоденальной зоны, развитие послеоперационного панкреатита и развитие абсцессов в области культи. Наиболее часто несостоятельность развивается обычно на 2-5 день после операции. Клиническая картина проявляется появлением болей в эпигастральной области и правом подреберье, которые нередко иррадиируют в правую половину груди, лопатку или правую половину шеи. В последующем развиваются симптомы интоксикации с высокой лихорадкой. Клиническая картина может протекать в 3-х вариантах: 1) перфорация кишки в свободную брюшную полость и развитие перитонита., что требует как правило выполнения экстренной лапаротомии , 2) формирование абсцессов в подпеченочном пространстве с прорывом его на переднюю брюшную стенку по ходу дренажа и образование в последующем дуоденального свища, 3) формирование воспалительного инфильтрата в правом подреберье с последующим его рассасыванием. Диагноз несостоятельности культи 12-ип.к. может быть подтверждена путем введения водорастворимого контраста в приводящую петлю. Появления его вне пределов кишки, которое можно диагностировать при обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, или компьютерной томографии. Динамику несостоятельности при воспалительном инфильтрате можно оценить с использованием радиоизотопных методов исследования ( с применением технеция 99м).

При развитиии несостоятельности культи 12-п.к. и перитонита больным показана экстренная лапаротомия, целью которой является тщательная санация брюшной полости и дренирование и тампонирование области несостоятельности. Иногда для более надёжного и быстрого создания наружного свища культю 12-ип.к. дренируют через дефект стенки культи или дополнительным наложением боковой дуоденостомы. В послеоперационном периоде необходима декомпрессия желудка и наложение еюностомы в отводящей петле, что является предотвращением стимуляции желчи и панкреатической секреции желудочным содержимым. Осуществляют полное парентеральное питание с применением антибиотиков широкого спектра действия. КТ или УЗИ помогают оценить динамику воспалительного процесса в области культи.

В настоящее время для более быстрого закрытия дуоденального свища используют соматостатин или его аналоги с пролонгированным действием ( октреотид).

В случае длительного существования дуоденального свища необходимо исключить нарушения эвакуации дуоденального содержимого из приводящей культи в культю желудка возможным наличием инородных тел или возникновением препятствия в области приводящей петли. При установлении указанных причин больному нередко требуется выполнение повторной операции с целью устранения выявленных осложнений.

Иногда несостоятельность культи 12-ип.к. протекает по пути формирования абсцесса. В этих случаях возможно использовать для лечения несостоятельность чрезкожную пункцию этого абсцесса под контролем УЗИ или КТ. Принципы парентарального ведения больных, антибиотикотерапии, декомпрессии культи сохраняют своё значение.

При образовании инфильтрата рекомендуется выжидательная тактика с динамическим УЗИ или КТ.

Несостоятельность желудочно- двенадцатиперстного анастомоза (после Бильрот-1 или его модификаций.

Несостоятельность желудочно- двенадцатиперстного анастомоза возникает более часто, если анастомоз наложен в области инфильтрата или на фоне выраженной рубцовой деформаций в области луковицы двенадцатиперстной кишки.

Развитию несостоятельности способствует избыточная мобилизация 12-ип.к., которая сопровождается нарушением кровоснабжения, недостаточная мобилизация культи желудка или 12-ип.к., что способствует натяжению анастомоза и технические погрешности при наложении анастомоза. Наиболее часто несостоятельность протекает по типу точечной перфорации и протекает менее выраженно, чем несотоятельность 12-ип.к.. Клиника характеризуетсЯ наличием умеренных болей в эпигастральной области или в правом подреберье, появлением лихорадеии повышение лейкоцитов в крови.

Диагноз несостоятельности подтверждается появлением окрашенной желчью жидкости по дренажу из брюшной полости или в области операционного шва. Несостоятельность желудочно- двенадцатиперстного анастомоза часто является ограниченной, и не всегда требует повторной операции. Тактика ведения больных включает: I) обследование для исключения возможных возможных нарушений эвакуации и дистальнее расположенного стеноза 12-ип.к. или проксимальных отделов тощей кишки., 2) обследование органов брюшной полости с использованием компьютерной томографии с целью идентификации абсцессов и УЗИ, 3) назначение антибиотиков широкого спектра действия 4) парентеральное питание, 5) кормлением по назоинтестинальному зонду, установленному за зоной анастомоза, и 6) использование в лечении октреатида, 7) возможная чрезкожная пункция скопившейся жидкости в правом подпеченочном пространстве.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и нарастании симптомов перитонита необходимо выполнение повторной операции микроперфорация может быть устранена путем фиксации сальника на ножке, и созданием адекватного дренирования. При выраженной несостоятельности необходимо выполнить реконструктивную операцию с формированием анастомоза по Бильрот -2, Ру-анастомоза. Культю 12-ип.к. следует дополнительно укрепить сальником на ножке, или наложением концевой дуоденостомы.

Несостоятельность желудочно-тонкокишечного анастомоза ( после резекции по Бильрот-2, или реконструкции по Ру).

Несостоятельность желудочно-тонкокишечного анастомоза встречается относительно редко. Клиническая картина несостоятельности протекает по типу микроперфорации при желудочно-дуоденальных анастомозов и развивается по тем же принципам. Диагноз несостоятельности подтверждается рентгенологическим исследованием с использованием водорастворимых контрастных веществ или появлением желудочного или дуоденального содержимого по дренажу. Принципы лечения такие же как и при микроперфорации желудочно-дуоденального анастомоза. Несостоятельность, которая протекает по типу инфильтрата требует проведения консервативного лечения. Однако выраженная Несостоятельность требунт повторного оперативного вмешательства. Если диаметр перфорации незначителен, то возможно использование сальника на ножке для укрывания перфоративного отверстия. При значительном дефекте несостоятельности необходима реконструктивная операция с формированием нового гастроеюноанастомоза или реконструкция по Ру. При возникновении несостоятельности при резекции по Ру требуется ререзекция анастомоза с повторным формированием анастомоза.

Несостоятельность пищеводно-желудочного или пищеводно-тонкокишечного анастомоза (после проксимальной резекции желудка).

Развитие несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-тонкокишечного анастомозов нередко приводит к развитию тяжелого перитонита и смерти больных в послеоперационом периоде. Наиболее частой причиной развития несостоятельности этих анастомозов являются технические погрешности при наложении анастомозов. Профилактикой этого осложнения является симметричное наложение швов анастомоза, точное сопоставление стенки пищевода и желудка, особенно слизистой оболочки и подслизистой основы, формирование швов без излишнего натяжения при завязывании швов и сохранение достаточного кровоснабжения линии анастомоза.

Энтеральное питание следует начинать только после контрольного рентгенологического исследования с использованием растворимых контрастных веществ на 5-7 сутки после операции. Если при контрольном исследование отмечается появление контрастна вне анастомоза, больному продолжается парентеральное питание в сочетании с ентеральным питанием через зонд, заведенным за анастомоз, которое сочетается с антибактериальной терапией и динамическим наблюдением за больным с повторными рентгенологическими исследовании, УЗИ или КТ. Иногда подобная тактика сопровождается выздоровлением больного через 1-2 недели.

Если несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза с выраженной картиной развивающегося перитонита больного необходимо экстренно оперировать. Наиболее часто в этой ситуации выполняется санация брюшной полости и адекватное дренирование зоны анастомоза , целью которого является создание наружного свища. Однако нередко подобная тактика ведет к прогрессированию перитонита, развитию медиастинита, сепсиса, что является причиной летального исхода. В очень редких случаях возможна попытка резекции абдоминального отдела пищевода и оставшейся дистальной части желудка с формированием пищеводно-тонкокишечного анастомоза, используя для выполнения этой операции торакоабдоминальный доступ.

Кроме технических погрешностей при наложении различных анастомозов причиной несостоятельности может быть послеоперационный панкреатит или формирование абсцесса (как следствие нагноения гематом из-за неадекватного гемостаза.).

Несостоятельность энтеро-энтероанастомоза (* после резекции желудка типа Бальфура)

Нарушение проходимости анастомоза ( после резекции желудка по Бильрот-1, Бильрот-2 и резекции по Ру).

Наиболее частой причиной нарушения проходимость анастомоза яляется развитие анастомозита и частичной парасимпатической денервацией культи желудка. Развитие анастомозита после всехх типов операций сопровождается нарушением эвакуауцции желудочного содержимого в 12-ип.к. и тонкую кишку. Назогастральная декомпрессия поддержание гомеостаза на фоне парентерального питания у большинства больных сопровождается восстановлением проходимости анастомозов. Однако длительные нарушения эвакуации из культи, подтвержденные с помощью с использованием контрастной рентгенографии с барием или эндоскопического исследования, наиболее часто вызваны погрешностями хирурга при формировании анастомоза. Иногда нарушения проходимости анастомоза возникают при необоснованных показаниях к выполнению резекции желудка по Бильрот-1 и его сдавлению за счет формирования воспалительного инфильтрата в гепатодуоденальной зоне.

Редкой причиной нарушения эвакуации из культи желудка после резекции желудка по бильрот -2 является формирование спаек в области приводящей кишки в области отводящей кишки ниже анастомоза. В редких случаях и приводящие и отводящие петли могут быть вовлечены в спаечный процесс. Другой причиной нарушения эвакуации может быть послеоперационный панкреатит с развитием жирового некроза в области брыжейки поперечно-ободочной кишки или развитием оментита , который сдавливает отводящую петлю тонкой кишки. Формирование гематом в зоне анастомоза, а также формирование воспалительного инфильтрата, вызванного несостоятельности в области анастомоза также может сопровождаться нарушением эвакуации их культи.

После резекции желудка энтеральное питание обычно начинают с 3-4 дней, однако появление, тошноты, чувства переполнения и рвоты требует отмены энтерального питания, декомпрессии культи желудка, возобновление парентерального питания и выяснение причины нарушения эвакуации из культи ( рентгенологическое исследование, ЭГДС, УЗИ, КТ).

Выявление механической природы нарушения проходимости анастомоза иногда может потребовать эндоскопической дилятации. При неэффективности консервативных методов лечения, больному показана повторная операция , целью которой является восстановление адекватной проходимости анастомоза. При непроходимости анастомоза После резекции по Бильрот-1 возможна реконструкция в Бильрот-2, однако следует учитывать возможность развития несостоятельности культи 12.-ип.к Альтернативным вариантом в этой ситуации является дополнительное наложение гастроеюноанастомоза на короткой петле, которое формируется в области большой кривизны желудка. После резекции желудка по Бильрот-2, также выполняют релапаротомию, целью которой является устранение препятствия в области отводящей или приводящей петель анастомоза. Иногда в этих ситуациях требуется реконструктивная операция, которая устраняет нарушение проходимости в области анастомоза или отводящей петли.

Острый синдром приводящей петли.

Острый синдром приводящей возникает при формировании чрезмерно длинного отрезка приводящей петли после резекции желудка по Бильрот-2. Причиной его может быть развитие спаек, перекрута, узлообразование тонкой кишки с участием культи желудка. Синдром приводящей петли является предраспологающим фактором в развитии несостоятельности дуоденальной культи.

При остром синдроме приводящей петли желчь, панкреатический секрет накапливается в кишке и значительно повышает давление в панкреатическом протоке, что нередко ведет к развитию п/о панкреатита. Распознавание последнего осложнения должно быть осуществлено как можно раньше.

Клиника его проявляется болью в животе вне зависимости от физической нагрузки, появлением признаков интоксикации: тахикардия, лейкоцитоз, лихорадка, и нередко появлением симптомов раздражения брюшины в правом подлдреберье.. Клиническая картина дополняется возможными проявлениями острого послеоперационного панкреатита ( развитие токсического шока и повышение серологических уровней амилазы и уровня липаз) . Подозрение на острый синдром приводящей петли требует тщательного осбследования больного, включающего УЗИ и КТ, что позволяет исключить природу острогот панкреатита. Подтверждение диагноза острого синдрома приводящей петли требует экстренного оперативного вмешательства. Интраопреационные находки диктуют тактику лечения.

Если причиной острого синдрома приводящей петли явилось узлообразование , и кишка жизнеспособна, наиболее адекватной операцией в этой ситуации является декомпрессия приводящей петли за счет формирования дополнительного межкишечного анастомоза по Брауну ниже ЖКА. При сомнении в жизнеспособности петли кишки, вовлеченной в узлообразование возможна реконструктивная операция с формированием Ру- анастомоза,( после резекции нежизнеспособных участков кишки и анастомоза) . При сомнении в нежизнеспособности всех отделов 12-ип.к. является выполнение панкреатодуоденальной резекции.

Последствия повреждений поджелудочной железы и послеоперационная желтуха.

Острый послеоперационный панкреатит.

Острый послеоперационный панкреатит развивается после резекции желудка у 0,6-6% больных и является очень грозным осложнением послеоперационного периода. Наиболее частой причиной панкреатита является повреждение головки или тела поджелудочной железы во время операции. Травматическое повреждение поджелудочной железы возникает в результате обширного скелетирования луковицы 12-ип.к. с целью адекватного формирования культи, или после мобилизации луковицы на фоне гигантской язвы задней стенки, пенетрирующей в поджелудочную железу.

Повреждения поджелудочной железы могут возникнуть также при мобилизации 12 при низких постбульбарных язвах. В этой ситуации возможно повреждение протоков поджелудочной железы. Клиническая картина послеоперационного панкреатита проявляется нередко уже в первые сутки после оперативного вмешательства. У больного возникают резкие боли в животе, которые купируются введением только наркотических анальгетиков, развиваются лихорадка, и лейкоцитоз, появляются симптомы раздражения брюшины и определяются высокие показатели амилазы и липазы в сыворотке крови. Дифференциальный диагноз следует проводить с острым синдромом приводящей петли. При проведении дифдиагностики следует учесть предшествующий острый панкреатит перед операцией. Целенаправленное обследование больного необходимо провести в кратчайшие сроки, используя УЗИ,КТ, и исследование сыворотки крови на специфические ферменты. Очевидно, что после резекции желудка по Бильрот-1 соответствующая клиническая картина чаще возникает при остром панкреатите.

При уточнении диагноза острого п/о панкреатита требуется проведение лечения в реанимации, целью которого является стабилизация состояния больного ( адекватная легочная вентиляция, лечение почечной недоставаточности и предупрежение полиорганной недостаточности, восстановление сердечной-сосудистой деятельности, коррекции метаболических нарушений и предупреждение развития сепсиса) и возможное предупреждение развития осложнений панкреатита. Основные принципы лечения панкреатита включают полное парентеральное питание больного, использование препаратов соматостатина и применение антибиотиков широкого спектра действия.

Тактика лечения определяется развитием осложнений острого панкреатита. Динамику процесса следует оценивать на основании клиники с использование факторов Apache II или Ranson, маркеров панкреонекроза ( CPR , PMN-эластазы, ЛДГ, PLA), выявление очагов некроза при УЗИ, спиральной или контрастной компьютерной томографии. Дальнейшая тактика лечения определяется развитием осложнений панкреонекроза.

Послеоперационная Желтуха.

Развитие послеоперационной желтухи после резекций желудка может быть вызвано несколькими причинами: 1) недостаточная санация брюшной полости от желчи во время операции, 2) несостоятельность анастомоза и всасывание желчи брюшиной; 3) острый панкреатит ; 4) последствия повреждения внепеченочных желчных протоков.

Послеоперационная Желтуха, вызванная развитием частичной непроходимости общего желчного протока в результате острого панкреатита или сдавление протока инфильтратом на фоне несостоятельности, разрешается на фоне лечения этих осложнений. Травматическое повреждение внепеченочных желчных протоков, незамеченное во время операции требует выполнения экстренных оперативных вмешательств, которые рассмотрены в разделе интраоперационных осложнений.

Ишемический некроз культи желудка.

Ишемический некроз культи желудка является довольно редким осложнением после резекции желудка, но опасным для жизни пациента. Наиболее вероятно развитие этого осложнения при перевязке левой желудочной артерии сразу после отхождения от чревного ствола и, дополнительно была выполнена спленэктомия на фоне ятрогенного повреждения ( при спленэктомии был перевязан основной ствол селезеночной артерии перед отхождением коротких желудочных артерий). В этой ситуации кровоснабжение культи желудка зависит от непостоянных ветвей диафрагмальной артерии.

Клиническая картина ишемического некроза культи желудка появление сильная боль в животе подобная кинжальной боли, которая возникает в пределах от 24 до 72 часов после операции. Нередко рентгенологическое исследование с введением по назогастральному зонду водорастворимого контраста диагностирует несостоятельность, что требует выполнения экстренного оперативного вмешательства.

При определении жизнеспособной части культи желудка возможно наложение анастомоза по Ру. При отсутствии жизнеспособности необходимо выполнить гастрэктомию с реконструкцией по Ру.

При распространении некроза на дистальный отдел пищевода, следует произвести гастрэктомию с резекцией дистального отдела пищевода с формированием эзофагостомы на шее и еюностомы.

Если больной выздоравливает после операции, в последующем можно произвести реконструктивную операцию.

Абсцессы брюшной полости.

Причиной абсцессов после резекции желудка наиболее часто является нагноение гематом, или скопление инфицированной жидкости после вскрытия просвета полых органов. Наиболее частой причиной является несостоятельность швов анастомоза. Характерно развитие подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов, однако возможно развитие и межкишечных абсцессов. Поддиафрагмальные абсцессы по локализации распределяют по правосторонние, левосторонние и центральные. Клиническая картина поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов развивается на 7-10е сутки после операции и проявляется возникновением болей в эпигастрии, левом или правом подреберье, интоксикацией, лихорадкой и повышением лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Характерным для поддиафрагмального абсцесса является некупирующаяся боль в подреберье и левой половине грудной клетки, усилением болей при глубоком дыхании и кашле, а также иррадиацией болей в надключичную область слева. Иногда появляются специфические рентгенологические признаки формирования абсцесса в поддиафрагмальном пространстве: высокое стояние купола диафрагмы, ограничение её подвижности («диафрагманит»), наличие плеврального выпота, или наличие горизонтального уровня жидкости с газом под диафрагмой, не связанного с желудком или кишкой. Наибольшей диагностической ценностью обладает УЗИ и КТ. При подтверждении диагноза поддиафрагмального абсцесса, не связанного с несостоятельностью анастомозов необходимо его дренирование под контролем УЗИ или КТ. Под контролем УЗИ и КТ возможно также установление дренажа для постоянной аспирации и введения антибиотиков и ферментов, что позволяет в большинстве случаев добиться излечения. При отсутствии эффекта от подобного ведения больного показано операционное вскрытие и дренирование абсцесса из забрюшинного доступа по Клермону или Мельникову. Наилучший эффект достигается при постоянном промывании гнойника и аспирации содержимого, желательно назначение антибиотиков, в соответствии с данными антибиотикограммы.

Инфаркт сальника.

Инфаркт сальника является достаточно редким осложнением, которое встречается на фоне ущемления или сдавления сальника штрангом во внутренних карманах брюшной полости или позади анастомоза. Клиника характеризуется появлением болей в животе, лихорадкой, лейкоцитозом и появлением напряжения мышц передней брюшной стенки. Диагноз может быть подтвержден УЗИ или КТ. При нарастании клиники перитонита больному показано оперативное вмешательство с резекцией измененного участка сальника.

Гастроилеостомия.

Подобное осложнение встречается в результате технической ошибки хирурга или его неопытности, когда желудочно-кишечный анастомоз формируют с подвздошной кишкой. Клиника характеризуется появлением частой диареи с развитием водно-электролитных расстройств, сопровождается потерей массы тела и быстрым истощением больного. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием с водной взвесью сернокислого бария. При подтверждении диагноза необходимо повторное оперативное вмешательство, которое сопровождается разъединением анастомоза и выполнением гастроеюностомии по Бильрот-2 или выполнение реконструкции по Ру.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛУДКЕ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ПЕПТИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА.

Результаты после резекций желудка и вариантов ПЖВ

Оперативные вмешательства на желудке у больных с пептическими язвами сопровождаются изменением функции желудка, изменением анатомических взаимоотношений желудка с тонкой кишкой, что нередко сопровождается расстройствами функций пищеварительной системы.

В настоящее время рассматривается возможность влияния на частоту рецидивов язв после различных вариантов ваготомии Helicoгеликобактер пилори в желудке и на 12-и п.к. Патогенетическое значение Н.р в возникновении пептических язв желудка и 12-и п.к. не вызывает сомнения. Возможно, что эрадикация Н.Р. будет сопровождаться более эффективным лечением рецидивных пептических язв в желудке и 12-ип.к.

При продолжающихся рецидивах и появлении осложнений возникают показания к хирургическому вмешательству. Выбор метода операции определяется типом ваготомии , характером дренирующей операции, и возможной причиной рецидива ( неполная и неадекватная ваготомия, нарушения эвакуации из желудка).

У больных с неадекватной ваготомией наиболее часто выполняется реваготомия в сочетании с антрумэктомией.

У больных с развитием нарушения эвакуации из желудка реваготомию необходимо сочетать с более расширенной резекцией желудка.

У больных с рецидивной язвой, осложненной кровотечением или перфорацией, учитывая состояние, распространенность и характер перитонита следует выполнять паллиативные вмешательства, направленные на спасение жизни пациента или, при возможности выполнения радикальной операции, показана реваготомия с антрумэктомией.

При наличии рецидивной язвы желудка после различных вариантов ваготомии операцией выбора является гемигастрэктомия с иссечением язвы.

Рецидив язвы после резекций желудка.

Рецидив язвы после резекции желудка возможен после Бильрот-1 , Бильрот-2, или резекции по Ру.

Частота рецидивных пептических язв после резекций желудка составляет 0,5-10% . Наиболее часто пептические язвы образуются после резекции желудка, выполненной по поводу язвенной болезни 12-и п.к. Язва может локализоваться в культе желудка, в области анастомоза, или в отводящей петле. Наиболее частыми причинами рецидивной пептической язвы после резекции желудка являются: 1) экономная резекция желудка у больных с язвенной болезнью 12-ип.к., 2). оставление части слизистой оболочки антрального отдела в культе 12-ип.к. после резекции по Бильрот-2, 3) не выявленные при первичной операции синдром Золлингера-Эллисона, синдром эндокринной гиперплазии-1, или первичный гиперпаратиреоидизм.

Диагноз рецидивной пептической язвы ставится на основании клинической картины, данных рентгенологического исследования и ЭГДС. Уточнение возможности оставления слизистой антрального отдела в культе 12-ип.к. возможно при проведении сканирования после в/в введения Технеция 99М.

Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона, синдрома эндокринной неоплазии-1 подробно рассматривалась выше. Консервативное лечение пептических рецидивных язв после резекции желудка нередко является неэффективным, несмотря на использование блокаторов протонной помпы длительной поддерживающей терапии. Нередко рецидивные язвы после резекции желудка осложняются кровотечением, перфорацией и формированием желудочно-толстокишечного свища. При возникновении показаний к хирургическому вмешательству операцией выбора является трансторакальная ваготомия, или ваготомия с ререзекцией желудка .

Желудочно-тоще-толстокишечный свищ.

Наиболее часто причиной формирования желудочно-тоще-толстокишечного свища яавляется пептическая язва анастомоза или отводящей пеьли с пенетрацией в толстую кишку, после чего формируется свищ. Клиническая картина характеризуется появлением неприятного запаха изо рта, фекальной рвотой, диарреей и потерей массы тела. Нередко свищи сочетаются с другими осложнениями пептической язвы ( кровотечение, перфорация, стеноз)

Диагноз можно подтвердить рентгеноконтрастным исследованием с барием, ЭГДС, с помощью компьютерной томографии и колоноскопией. Дифдиагноз необходимо проводить между раком культи желудка или болезнью Крона.

При уточнении диагноза больному показано полное парентеральное питание, антибиотикотерапия, декомпресия толстой кишки, и применение блокаторов протонной помпы. По-существу, консервативное лечение является подготовкой к оперативному вмешательству. Перед операцией стоит обратить внимание на подготовку толстой кишки. Операция включает реваготомию, ререзекцию культи в сочетании с резекцией толстой кишки. Операция может быть завершена реконструкцией по Ру.