Г лава 14

П СИХОПАТИИ (РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ)

Психопатии определены в МКБ 9-го пересмотра как «стойкие нарушения адаптации в поведении, возникающие, начиная с детского и подросткового возраста, и сохраняющиеся на протяжении последую­щей жизни, нередко становящиеся менее выраженными в среднем или пожилом возрасте, как аномальность личности по характеру соотношения ее компонентов, по их качеству и выраженности или по всем параметрам, вследствие чего страдают и сам больной, и окружающие его люди. А. Б. Смулевич (1983) психопатический (дисгармоничный) склад личности считает врожденным, постоянным свойством, препят­ствующим полноценной социальной адаптации.

Делались попытки выделить психопатии в особую нозологическую единицу, четко отграничить психопатии от психического здоровья и психической болезни, определить основные клинические признаки, по­зволяющие с достоверностью отнести того или другого индивидуума к группе психопатических лиц. Английский психиатр J. Prichard (1835) описал «нравственное (моральное) помешательство», французский пси­хиатр Е. Esquirol (1838)—«инстинктивную мономаноманию», при которых основным проявлением была патология характера. Отечествен­ный психиатр И. М. Балинский (1858) описал ряд вариантов патологии характера, которые часто сопровождаются различными эксцессами, излишествами, аморальными поступками и психопатологическими срывами.

Значительное влияние на понимание психопатий оказало учение В. Morel (1875) о дегенерации, наследственной обусловленности душев­ной ненормальности в виде нервного темперамента, нравственной не­состоятельности, склонности к алкоголизму, самоубийству и т. п., то, есть таких патологических отклонений в характере, которые впослед­ствии стали описывать как психопатические. Психическими признаками вырождения В. Morel считал повышенную возбудимость, крайний эгоизм, импульсивность, неспособность противостоять внутреннему по­буждению к поступку, состояние духовного упадка и бессилия в фор­ме пессимизма, неопределенного страха, отвращения к самому себе, неспособность к конкретной деятельности, предрасположенность к пу­стым мечтаниям, мистицизму.

Последователи этого учения не только патологию характера, но и многие психические заболевания объясняли вырождением («психозы

413

дегенератов»). Например, Н. Maudsley (1875) преступления, чувствен­ное и умственное помешательство считал проявлением дегенерации. По его мнению, у преступников наблюдается вырождение, для них характерно отсутствие нравственного чувства, а преступление есть род выхода болезненных стремлений. Итальянский психиатр С. Lomb-roso (1892) описал врожденных преступников как особую разновид­ность рода человеческого (тип убийцы, вора, насильника и т. д.),

С. С. Корсаков (1839) в принципе признавал учение о дегенерации, но отвергал основное его положение — об обязательном нарастании душевных аномалий из поколения в поколение. Он пользовался поня­тием «состояние психической неуравновешенности», характеризуя лиц, относимых к категории дегенератов. К проявлениям психической неуравновешенности автор относил дисгармонию свойств личности, гипертрофированное развитие одной стороны психической сферы в ущерб другой, несоответствие между мыслями и чувствами, мыслями и поступками, выражающееся в «оригинальных» привычках, влечении к спиртным напиткам и наркотикам, к членовредительству, убийству, воровству, поджогам, в неспособности приспособиться к окружающим вследствие отсутствия меры, такта, нравственного чувства. В. П. Оси­пов (1923) считал, что положительное диагностическое значение долж­но быть сохранено за такими резко выраженными признаками вырож­дения, как микро- и макроцефалия, инфантилизм, неполное, недостаточ­ное или извращенное развитие умственных, чувственных и волевых процессов с раннего возраста и др.

В учение о психопатиях существенный вклад внесли Е. Kretschmer (1930), указавший на наличие связи между телесной конституцией и характером; А. К. Ленц (1927), выдвигавший понятие социопатии (искажения характера вследствие неблагоприятных условий воспита­ния); П. Б. Ганнушкин (1933), подчеркнувший динамические особен­ности психопатий.

Социальная неприспособленность или неадекватность поведения были и остаются решающими в диагностике психопатии. Например, по К. Schneider (1928), психопат — это субъект, который вследствие патологии своего характера страдает сам и заставляет страдать дру­гих. М. О. Гуревич (1949) подчеркивал, что к психопатии следует относить только выраженные формы аномалии личности с дисгармонией психических свойств, делающей человека неприспособленным к среде и жизни в коллективе, причем аномалии развития, наблюдающиеся с детского возраста и касающиеся преимущественно эмоционально-пове­денческих характеристик личности (частные аномалии).

Таким образом, психопатия — это аномалия развития личности, начиная с детского возраста, с преимущественной недостататочностью в эмоционально-волевой, характерологической сфере. Другие свойства, память и уровень умственных способностей, могут быть интактными, но патология характера, являясь ведущей в структуре личности, определяет неадекватность социальных форм поведения в

межличностных и других формах социальных отношений, причем не­адекватность демонстративную, привлекающую к себе внимание и про­являющуюся не только в сложных, но и в обычных ситуациях повсе­дневной жизни.

Диагноз психопатии нередко ставят недостаточно обоснованно в тех случаях, когда не проводят тщательного анализа всей истории жизни пациента, не учитывают в полной мере последующий социаль­ный и медицинский ущерб. Не освобождая от уголовной ответственнос­ти (например, в судебно-психиатрической экспертизе), диагноз психо­патии признает человека неполноценным, ограничивает его в выборе профессии, лишает возможности службы в армии. Ущерб особенно значителен, когда неправильный диагноз психопатии ставят в под­ростковом возрасте.

Рациональным следует считать определение крайних вариантов нормальных типов характера как акцентуацию личности (А. Е. Лично, 1985; К. Leonhard, 1981). К. Leonhard (1981) подчеркивает, что под акцентуированными следует понимать нормальные личности, однако отличающиеся усилением степени выраженности определенных черт характера. Между нормальными, средними людьми и акцентуирован­ными личностями отсутствует четкая граница.

По данным К. Leonhard, существуют следующие акцентуированные личности: 1) эмотивные (для них характерна готовность к слезам по незначительному поводу, мягкосердечие, глубина переживаний, тре­вожность, боязливость); 2) возбудимые (вспыльчивость, раздражитель­ность, импульсивность, отходчивость); 3) депрессивные, или дистимические (озабоченность, нерешительность, медлительность, склонность к пессимизму); 4) дистимические — застревающие (озабоченность в соче­тании со скупостью и подозрительностью); 5) демонстративные, или истерические (склонность к самовосхвалению и лживость с сохране­нием чувства реальности); 6) демонстративно-застревающие (самоуве­ренность, склонность к лжи, оговорам и клевете, патетическое само­восхваление, гипертрофированное самолюбие и обидчивость, лицемерие, дефицит этических чувствований—параноические черты); 7) педантич­ные или ананкастные (робость, тревожность, мнительность, совестливость и боязливость); 8) застревающие, или паранойяльные (фанатич­ность, ревность и мстительность, неуступчивость, непоколебимость в своей правоте); 9) эпилептоидные (возбудимость, тяжеловесность, сосу­ществование жестокости и слащавости, бесчувственность).

Акцентуация это то, что присуще людям, вполне приспособлен­ным к повседневной жизни и справляющимся с профессиональными обязанностями. Акцентуированные личности выделяются определенными особыми чертами характера и экстремальными эмоциональными реак-циями в трудных ситуациях, при адаптации к новой обстановке, в межличностных отношениях и конфликтах, при отстаивании своих интересов и отношении к своим обязанностям. В быту это оценивается как характерологические особенности и не более, поскольку в обычных

414

415

условиях поведение таких людей соответствует общепринятым социаль­ным нормам.

Дисгармоничность (аномальность) психопатической личности по­стоянна, она проявляется в обстоятельствах повседневной жизни, временами то усиливаясь, то уменьшаюсь. Наиболее общими признаками психопатической личности считают экстравагантность, необычность поступков и установок, неадекватную, непомерно завышенную или заниженную самооценку, пренебрежение общепринятыми нормами или ригидное, фанатичное преклонение перед отдельными из них, вырван­ными из общего контекста социальных требований, выраженную аффек­тивную неустойчнность, взрывчатость или ригидность эмоций, не­адекватно высокую зависимость поведении от аффекта, слабость, извращенность или гиперболизацию некоторых интересов, влечений и побуждений, неадекватную экстра- или интравертированность поведения, отсутствие устойчивого нормального повседневного контакта с социаль­ным окружением и др. Превалирование того или иного признака в различных сочетаниях с другими компонентами психических свойств дает определенный тип психопатической личности.

Однако характеристика психопатий была бы неполной в отрыве от психофизиологической и соматической основы, на что обращали внимание основоположники современного учения о психопатиях. Психическая дисгармоничность сопровождается клиническими признаками физического инфантилизма, диспропорциональности, функциональной или органической недостаточности центральной нервной системы и некоторых соматических систем. У психопатических лиц нередко обна­руживают остаточные явления ранее перенесенных мозговых пораже­ний, эндокринной недостаточности, вегетативно-сосудистой неустойчи­вости и др.

Психопатические личности составляют 3—5 % населения (В. Д. Пет­раков, 1972; А. Б. Смулевич, 1983). Однако этот вопрос требует даль­нейшего изучения с учетом необходимости осторожного и гуманного подхода к его решению. По нашему мнению, распространенность истинных («ядерных») психопатий среди населения меньше, чем принято считать, их диагностика расширена за счет случаев распущенности, аморального поведения.

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА ПСИХОПАТИЙ

Основные клинические варианты психопатических личностей доволь­но хорошо описаны в работах П. Б. Ганнушкина (1933), М. О. Гуревича (1949), В. А. Гиляровского (1954), И. Ф. Случевского (1957), Г. Е. Сухаревой (1959), О. В. Кербикова (1971), А. Е. Личко (1977), Е. Kraepelin (1915), Е. Kretschmer (1921). В основу всех классифика­ций и описаний психопатических личностей фактически положен синдромологический принцип, однако до сих пор предпринимаются попытки подразделения их по этиологии и патогенезу. Например, О. В. Кербиков

416

(1971) выделял ядерные и краевые психопатии — истинные и проте­кающие по типу патохарактерологического развития, то есть возни­кающие в результате неблагоприятных условий воспитания, И. Ф. Слу-чевский (1957) группировал их в зависимости от типа высшей нервной деятельности, Г. Е. Сухарева (1959)—в зависимости от возраста больного в период их появления и наличия экзогенного церебрально-органического поражения (задержанное, искаженное и поврежденное развитие). В МКБ 9-го пересмотра психопатии классифицированы по ведущему психопатологическому синдрому.

Приводим классификацию психопатий вместе с шифрами.

Классификация расстройств личности, или психопатий

1. Расстройства личности параноидного (паранойяльного) типа, или паранойяльная психопатия (301.0).

2. Расстройства личности аффективного типа, или аффективная (ги- пер- и гипотимная) психопатия (301.1).

3. Расстройства личности шизоидного типа, или шизоидная психо­патия (301.2).

4. Расстройства личности возбудимого типа, или возбудимая пси­хопатия (301.3).

5. Расстройства личности ананкастического типа, или психастени­ческая психопатия (301.4).

6. Расстройства личности истерического типа, или истерическая пси­хопатия (301.5).

2. Расстройства личности астенического типа, или астеническая психопатия (301.6).

8. Расстройства личности типа эмоционально тупых, или гебоидная

психопатия (301.7).

9. Другие расстройства личности, или психопатии неустойчивого, по­лиморфного (мозаичного) типов, парциального дисгармоничного психи­ческого инфантилизма и др. (301.8).

10. Психопатии с половыми извращениями и нарушениями (302) — гомосексуализмом (302.0), скотоложством (302.1), педофилией (302.2), трансвестизмом (302.3), эксгибиционизмом (302.4), транссексуализмом (302.5) фетишизмом, мазохизмом и садизмом (302.8).