Реабилитация больных неврозами и реактивными психозами

Настойки женьшеня, лимонни­ка, аралии, экстракт элеутеро­кокка и т. п. — по 20—30 капель утром и днем; мепротан (ме-пробамат) 0,2 г, триоксазин 0,3 г, мезапам (рудотель) 0,01 г перед сном; азафен 0,025 г, но-зепам (оксазепам, тазепам) 0,01 г, хлозепид (хлордиазепок-сид, элениум) 0,01 г — по 1 таб­летке утром и днем, по 2 или 1—2 таблетки нитразепама (ра-дедорма) перед сном

Хлозепид (хлордиазепоксид)

0,01 г, нозепам (оксазепам) 0,01 г, сибазон (диазепам, ре-ланиум) 0,01 г, феназепам 0,001 гит. п.—по 1—2 таб­летки 2—3 раза в день, сно­творные (перед сном)

При невротических реакциях и острых реактивных психозах не­обходимо прежде всего удалить пациента из психотравмирующей ситуации и создать ему щадящую психологическую обстановку. Боль­ным назначают успокаивающие средства (седативные, снотворные, транквилизаторы, нейролептики) до полного устранения острой симп­томатики. В дальнейшем применяют общеукрепляющие препараты, пси­хостимуляторы и антидепрессанты (по показаниям), психо- и физиоте­рапевтические методы лечения. При подострых и затяжных неврозах и реактивных психозах рекомендуют одновременно использовать обще­укрепляющие и успокаивающие средства, проводить рациональную и отвлекающую психотерапию. При подострых и затяжных реактивных психозах психотическую симптоматику можно купировать с помощью инсулинокоматозной терапии по следующей методике: быстрое нара­щивание доз инсулина (по 10—12 ЕД в день) до субкоматозной дозы и получение 3—5—10 сопорозных или коматозных состояний. Моно-симптомные невротические расстройства, истерические психозы и реак­тивный ступор успешно снимают в процессе наркопсихотерапии и при применении некоторых «шоковых» медикаментозных и немедикамен­тозных воздействий (за рубежом в ряде стран используют и ЭСТ). Синдромологические принципы медикаментозной терапии представлены

в табл. 6.

Набор лекарств, используемых при лечении неврозов и реактивных психозов, может быть значительно расширен за счет препаратов анало­гичного действия. Нередко возникает необходимость применять другие лекарства. Например, когда психогенное расстройство возникает на фоне остаточных явлений органических поражений головного мозга, назначают дегидратационные и другие медикаменты.

Рациональная психотерапия (убеждение) заключается в проведении бесед и использовании других приемов, направленных на рациональ­ную, логическую оценку психотравмирующих событий и переживаний, выработку рационального отношения к создавшейся ситуации и болез­ненному состоянию, коррекцию некоторых характерологических особен­ностей и психоэмоциональных реакций больного (его перевоспитание) с переориентацией установок на более реальные обоснования пове­дения. Рациональную психотерапию применяют при всех неврозах и реактивных психозах. Ее сочетают с внушением наяву или внуше­нием в бодрствующем состоянии с подачей информации в императив­ной, эмоционально насыщенной форме. С помощью такого приема могут быть сняты и некоторые моносимптомные невротические прояв­ления.

Эффективным психотерапевтическим методом в лечении преимуще­ственно общих невротических и некоторых реактивных психотических

408

Таблица 6. Схема комплексной терапии неврозов и реактивных психозов

Синдром

Умеренно выраженная симптоматика

Выраженная или стойкая симптоматика

В нутривенно по 10—20 мл 40 % раствора глюкозы, тиа­мин, аскорбиновая и никоти­новая кислоты; инсулин в легких гипогликемпческих дозах; сапарал 0,02 г, сидно­фен 0,005 г, сиднокарб 0,005 г, азафен 0,025 г или имизин (мелипрамин) 0,025 г по 1—2 таблетки утром и днем; перед сном — транк­вилизаторы с седативным эффектом (по 1—2 таблетки) или снотворные препараты Общеукрепляющее лечение (глюкоза, тиамин, аскорби­новая и никотиновая кисло­ты и др.); транквилизаторы в средних дозах, нейролеп­тические средства: тиоридазин (сонапакс) по 0,01 г, хлорпротиксен по 0,025— 0,05 г, перициазин (неулептил) по 0,005 г и др. 2—3 ра­за в день

Настойки валерианы, пустырни­ка и др.; микстура Павлова; транквилизаторы седативного действия: нозепам (оксазепам), хлозепид (хлордиазепоксид), си­базон (диазепам), гиндарин и др.— по 1—2 таблетки 2—3 ра­за в день; перед сном 1—2 таб­летки нитразепама (радедорма); общеукрепляющая терапия, вну­тримышечно 5—10 мл 25 % раствора магния сульфата

Общеукрепляющая терапия, са-парал 0,05 г, триоксазин, меза­пам (рудотель), азафен, оксили-дин 0,02 г, сиднофен 0,005 г, сиднокарб 0,005 г — по 1—2 таб­летки утром и днем; перед сном — нитразепам (радедорм) по 1—2 таблетки или снотворное средство

Общеукрепляющая терапия

(глюкоза, витамины и т. п.); настойка валерианы, препараты брома; транквилизаторы седа-тивного действия: нозепам (ок­сазепам), феназепам и др.— по 1—2 таблетки 2—3 раза в день

Лечение инсулином в гипо-гликемических дозах; транк­вилизаторы в средних дозах или нейролептические сред­ства: карбидин 0,025 г, хлор-протиксен 0,025 г, тиоридазин 0,01 г, левомепромазин (тизерцин) 0,025 г и др.— по 1—2 таблетки 2—3 раза в день; наркопсихотерапия Общеукрепляющая терапия (глюкоза, тиамин, аскорби­новая и никотиновая кисло­ты и др.); инсулин в гипогликемических или коматоз­ных (3—10 ком) дозах, амитриптилин по 0,025—0.05 г, пиразидол по 0,05—0,1 г — 2—3 раза в день; перед сном — нитразепам (раде­дорм) по 1—2 таблетки или снотворные препараты Аминазин или левомепрома­зин (тизерцин) по 2—3 мл 2,5 % раствора внутримы­шечно 2—3 раза в сутки, га­лоперидол по 1—2 мл 0,5 % раствора внутримышечно (под кожу 1—2 мл кордиа­мина), сульфозин по 2—3 мл

1% раствора внутримышеч­ но (до 5—10 инъекций через

2дня — при истерических психозах); общеукрепляю­ щая терапия; барбамил-ко- феиновое растормаживание 5—10 сеансов

409

Общеукрепляющая терапия, се­дативные средства (настойка валерианы и др.), транквилиза­торы: сибазон (диазепам). нозе­пам и др.— по 1—2 таблетки 2—3 раза в день, перед сном ни-

Гипно- или наркопсихотерапия (внутривенно медленно вводят 2—3 мл 10 % раство­ра гексенала, 3—5 мл 2 % раствора тиопентал-натрия или 10 % раствора барбами-

Выраженная или стойкая симптоматика

Синдром

Продолжение табл. 6

и др.), псевдоде-менция

Психомоторной за­торможенности и ступора

Параноидный и

галлюцинаторно-

параноидный

Умеренно выраженная симптоматика

ла),барбамил-кофеиновое растормаживание (под кожу 2мл 10 %аствора кофеин бензоата натрия, через 5 мин внутривенно медленно 2 —5 мл 10 % раствора барбамила); «кальциевый удар»

удар»(внутривенно 15-20мл раствора кальция хлорида);

наложение эфирной маски

в маску наливают 40—80 мл

эфира для наркоза): ЭСТ—1-5 сеансов

Наркопсихотерапия, барбамил-кофеиновое растормаживание ежедневно или через день (до10 сеансов); рауш-наркоз; сиднокарб до 0.3-0,4 г в день, другие психостимуляюры

тразепам (радедорм) по 1—2таблетки или снотворные препараты: электросон, гипнотерапия

Общеукрепляющая терапия,

Сульфозинотерапия, инсулинокоматозная терапия, нейролептические средства

(аминазин, левомепромазин, галоперидол, трифтазин и др.) в средних терапевтичес­ких дозах, общеукрепляю­щая терапия

Гипогликемические дозы ин­сулина, общеукрепляющая терапия, сульфазинотерапия в медленно нарастающих до­зах (с 0,5 мл внутримышеч­но)транквилизаторы,психостимуляторы, антидепрес­санты и нейролептические средства: перициазин 0,005 — 0,03 г, алимемазин (терален) 0,005—0,04 г и др. (по пока­заниям); аминалон, пирацетам (ноотропил)

транквилизаторы со стимулирую-цим эффектом (мезапам 0,01 г, нозепам 0,01 г, триоксазин 0,3 г 1 др.) или психостимуляторы сапарал 0,05, сиднофен или сиднокарб 0,005 г), антидепрессанты: азафен 0,025 г. амитриптилин 0,025 г, имизин (мелипрамин) 0,025 г — по 1—2 таб­летки утром и днем; перед сном нитразепам по 1—2 таблет­ки или снотворные препараты

Аминазин или левомепромазин (тизерцин) по 0.05—0,1 г, гало-перидол по 0,005—0.01 г 2—3 раза в день внутрь или внутримышечно, хлорпротиксен по 0,05—0,1 г, карбидин по 0,05-0,1 г, клозапин (лепонекс) по 0,05—0.1 г 2—3 раза в день внутрь; общеукрепляющее лечение, гипогликемические дозы инсулина

Невротическое развитие и пост-психотические со стояния

Общеукрепляющая терапия терапия

(глюкоза, витамины), малые дозы инсулина, транквилизато ры (нозепам, сибазон и др.) легкие психостимуляторы (сапарал и др.) и антидепрессанты в зависимости от структуры синдрома)

состояний является косвенное внушение. С этой целью, назначая лекар­ственные препараты и лечебные процедуры, можно подчеркивать их высокую терапевтическую эффективность именно при имеющихся у пациента симптомах болезни, анализировать при нем результаты лабо­раторных исследований, проводить беседы с другим больным в присут­ствии данного больного (во время обходов), имеющих косвенное отно­шение и к нему, внушающих надежду на выздоровление. Косвенное внушение имеет большое значение для снятия эмоционального напря­жения и профилактики невротических наслоений у больных, находящих­ся в соматических стационарах.

410

Внушение в гипнотическом состоянии эффективно при лечении общих и моносимитомных неврозов (фобий, навязчивых сомнений и опасений, моносимптомных истерических расстройств, нарушений сна и др.). Для повышения внушаемости в ряде случаев (при истерической рвоте, астазии-абазии, заикании, сурдомутизме) рекомендуют применять наркогипноз или наркопсихотерапию. Внушение проводят после внутри­венного введения 2—8 мл 5—10 % раствора пентотала, барбамила или гексенала, а также кофеин-барбамилового растормаживания. М. Э. Телешевская (1979) рекомендует наркопсихотерапию при затяж­ных астеноипохондрических состояниях и многолетних истерических мо-носимптомных расстройствах. Она эффективна при псевдодеменции, пуэрилизме, синдроме Ганзера, истерическом и реактивном ступоре. Острые моносимптомные нарушения хорошо поддаются лечению с при­менением эфирной маски, кофеин-барбамилового растормаживания, «кальциевого удара», рауш-наркоза (А. М. Свядощ, 1982). Рекомен­дуют также назначать ЭСТ (до 4—5 сеансов).

При неврозах используют внушение в начале и конце естественного сна, а также самовнушение. Больному разъясняют, что можно воздей­ствовать на физиологические функции. Его обучают формулам само­внушения, которое он проводит 3—4 раза в день. Наиболее распро­страненным методом самовнушения является аутогенная тренировка : (J. Schultz, 1932), с помощью которой удается устранить эмоциональное напряжение, тревогу, навязчивые явления, болевые ощущения. Применяют специальные психотерапевтические методы: поведенческую терапию, метод угасания условной связи, негативное воздействие. Широкое распространение получила коллективная, или групповая, психотерапия (С. С. Либих, 1974, и др.), а также семейная психотерапия, в частности при сексуальных невротических расстройствах (В. К. Мягер, Т. М. Мишина, 1979; А. М. Свядощ, 1982). Зарубежные психиатры, особенно ориентированные на психоаналитические концепции, используют в основном такие психотерапевтические методы, как гипно- и психоанализ, психодрама и другие, направленные на выявление и отреагирование бессознательных комплексов.

Некоторые сторонники психоанализа в последнее время стали высказывать сомнения в справедливости психоаналитических интерпре­таций механизмов бессознательных процессов в психотерапевтической практике. Так, L. Chertok (1982) отмечал, что низкая эффективность психоаналитической психотерапии неврозов и все возрастающая ее продолжительность (до нескольких лет) вызвали сомнение в самом психоанализе. В связи с этим авторы предлагают новые психотерапев­тические индивидуальные и коллективные методики (в настоящее время их насчитывается более 140). В США, Франции и других странах применяют психодинамические методики, основанные на фрейдистских в неофрейдистских теориях, поведенческую терапию, анализ непосредственных переживаний больного с помощью экзистенциального анализа Бинсвангера, анализ существования Босса, логотерапию Франкла,

411

гештальттерапию, методики «первобытного крика», биоэнергетического анализа, трансцендентальной медитации, нирвана-, дзен- и идеотерапии, групповой терапии в обнаженном виде или в купальных костюмах и т. п. J. Marmor (1975) показал, что психотерапевты различных школ приходят к сходным результатам потому, что при всех видах психо­терапии существует хороший контакт больного с психотерапевтом, снижается эмоциональное напряжение, пациент осознает трудности лечения, образуются новые условия для реакций, осуществляется обуче­ние, внушение, идентификация с психотерапевтом и т. п. По данным Н. Eysenck (1975), 60 % больных неврозами излечиваются без какой-либо терапии или испытывают спонтанное улучшение спустя два года после начала болезни, а 90 % — через четыре года. L. Chertok положительно оценивает опыт советских психотерапевтов и психиатров, опи­рающихся на установление положительного контакта с пациентом, и признает, что современный психоанализ в теории и терапии неврозов находится в состоянии кризиса.

Разнообразие психотерапевтических методик допускает свободу выбора при лечении тех или иных невротических расстройств. Психо­терапия является неотъемлемой составной частью комплексного лече­ния всех психогенных заболеваний, то есть ее проводят на фоне меди­каментозных средств.

На этапе восстановительного лечения (после снятия манифестной невротической и психотической симптоматики) назначают интенсивную рациональную психотерапию, общеукрепляющие препараты, активно привлекают больных к проведению реадаптационных мероприятий: обслуживанию других больных, чтению и обсуждению художественной литературы, участию в музыкальных вечерах, в работе по благоустрой­ству территории и т. д. При лечении астенических явлений с успехом применяют электросон, физиотерапевтические процедуры, утреннюю гигиеническую гимнастику. Диета должна быть полноценной и разно­образной.

Важное место занимают социально-реабилитационные мероприятия, направленные на изменение эмоциональных реакций и установок боль­ного к ситуации, вызвавшей заболевание или сложившейся в резуль­тате его появления, на коррекцию отношений в семье и на производ­стве с особо значимыми для больного лицами. Это наиболее трудоем­кий процесс, например, при затяжных неврозах и невротическом раз­витии, поскольку затрагивает интересы той и другой сторон. Здесь речь идет о перевоспитании больного, изменении иерархии мотивов пове­дения, взглядов на трудовую активность, образ жизни, поведение в межличностных контактах, оценку поведения и отношения других

людей.

Вопрос о переводе больных неврозами и реактивными психозами на инвалидность возникает только при длительном безремиссионном течении заболевания и, как правило, решается индивидуально, с уче­том особенностей и выраженности симптоматики, возраста, образования

412

и профессии, преморбидной личности и социально-трудовой установки больного. Невменяемыми и недееспособными признают лиц, у которых обнаружено психотическое состояние в период правонарушения.