3. Особенности крайней необходимости в медицинской деятельности

Термин "врачебная ошибка" - один из самых старых и широко употребляемых в теории медицинских отношений, его понимания, толкования и дефиниции чрезвычайно разнообразны. О том, что не всякий неблагоприятный исход лечения свидетельствует о врачебной ошибке, упоминалось неоднократно.

Категорию "врачебной ошибки" трудно привести к общему знаменателю с комплексом "состава деликта/преступления". Лишь некоторой логической сравнимостью с ней обладает понятийный комплекс "субъективной стороны", а точнее - "самонадеянность" и "небрежность" (упомянутые категории, как и "врачебную ошибку", можно условно отнести к роду "субъективной энтропии медработника", при которой последний, задействовав весь свой опыт, логику и интуицию, не достигает ожидаемого или должного результата лечения. Тяжесть заболевания, отсутствие необходимых инструментов и иные непредвиденные обстоятельства в ряде случаев могут исключать вину медицинского работника. Прогресс медицины с темпами обновления информации и устаревания научно-практических ориентиров масштабен, и нельзя судить объективно, что врач должен знать и уметь, а что просто физически не может освоить вовремя. Состояние "информационной безопасности" труда медработников в подавляющем большинстве российских больниц оставляет желать лучшего. До сих пор не разрешена коллизия "клятвы врача" с нормами о сертификационном доступе к медицинской деятельности.²⁴

Ключевой юридической концепцией для расследования противоправных актов является "состав деликта/преступления" - совокупность (система) предусмотренных законом объективных и субъективных признаков, характеризующих общественно опасное деяние, достаточных для его квалификации и являющихся основанием ответственности - с наличием субъективных и объективных элементов, а именно объекта, объективной стороны, субъекта и субъективной стороны.²⁵

Объект - это массив охраняемых законом общественных отношений, которым наносится вред либо же возникает угроза его нанесения при неправомерной ненадлежащей активности лица (в нашем случае - медицинского работника, медицинской организации). Объективная сторона - это внешнее материальное выражение посягательства, все его признаки и характеристики как акта общественно опасного противоправного поведения, происходящего либо уже случившегося в объективной действительности. Здесь выделяют две группы признаков: обязательные (деяние как действие или бездействие, для материальных составов - еще и общественно-опасные последствия, а также причинная связь между ними и деянием) и факультативные (способ, место, время и обстановка, орудия и средства посягательства). Субъект - это лицо, совершающее общественно опасное противоправное деяние (в нашем случае речь идет о т.н. специальном субъекте, т.е. о медработнике или медицинской организации). Наконец, субъективная сторона - это психическая деятельность субъекта, который реализует деликатное деяние, непосредственно связанная с совершением последнего и образующее психологическое содержание противоправного акта. Субъективная сторона также имеет в своей структуре обязательные признаки (вину как психологическое отношение лица к совершаемому деликту) и факультативные признаки (мотив как побуждение, которым виновный руководствовался, и цель как конечный результат, к которому виновный стремился). Формы вины - прямой или косвенный умысел, а также неосторожность в виде самонадеянности или небрежности.

В то же время прямой и косвенный умысел не имеют ничего общего с "врачебной ошибкой". Последнее понятие не даст ничего для борьбы с тяжкими тщательно скрываемыми медицинскими преступлениями. Их объективная сторона может быть настолько неясной, что практически невозможно доказательно "зацепить" момент внешнего проявления внезапно возникшего прямого или косвенного умысла врача-правонарушителя в картине фатального исхода болезни, медленно развивающегося по природе вещей.

"Агрессия врача/медработника" стала употребляться сравнительно недавно и по отношению к довольно широкому спектру феноменов ненадлежащего поведения "человека в белом". Несомненна ценность этого понятия для решения многих теоретических и практических проблем клинической сферы, однако юридический пласт его содержания еще более не определен. Агрессия - психологический феномен, и его субъективно-виновное осмысление неоправданно усложнено; агрессия может быть мимолетным вкраплением в фактуре умысла или неосторожности или же ключевым фактором развития этих форм психологического отношения. В одних случаях она придает яркую аффективную окраску субъективной стороне, в других - является ключевым звеном длительного развития преступного поведения или неоднократности деликтов. Обсуждаемая категория еще настолько не разработана, что невозможно сказать однозначно, когда она является отягчающим обстоятельством, а когда - смягчающим (как состояние аффекта при убийстве). Науке предстоит еще выделить отдельные виды агрессии медработника и их сравнимость с элементами "субъективной стороны".

Проблема современной медицины - в разработке гибкой, справедливой, ценностно- и биоэтически состоятельной парадигмы клинико-деликтологического анализа медицинских инцидентов. "Объективная сторона" медицинской активности должна быть выделена в отдельную понятийную группу: "клинические деликтоиды", или деликлиниумы, с делением таковых на мелкие разновидности. Это комплексы фактов, имеющих отношение к неблагоприятным стечениям клинических обстоятельств, собираемые и освещаемые с позиций нейтральности и отсутствия ценностных суждений (полно, всесторонне и объективно), насколько это возможно. При таком подходе вопрос юридической, дисциплинарной или клинической виновности медработника решается в самую последнюю очередь, после тщательного, взвешенного и законченного рассмотрения произошедшего.

Деликлиниум - комплекс обстоятельств медицинской активности, создающий предпосылки судебного преследования медработника в силу сходства с объективной стороной того или иного наказуемого деяния или иного влекущего юридическую ответственность поведения, - имеет несколько разновидностей:

1) Кримиклиниум, или уголовно-конфликтная ситуация. Это комплекс обстоятельств оказания медицинской помощи, сходный с одним из составов Особенной Части УК и создающий предпосылки уголовного преследования медработника.²⁶

2) Делиятрия - деликлиниум, субъектом которого является врач. Кримиклиниум с таким субъектом следует считать кримиятрией.

3) Все указанные типы клинических деликтоидов можно подразделить на две большие группы - реальные и потенциальные.

Потенциальный деликлиниум - стечение обстоятельств, повышающих вероятность реального деликлиниума или же ведущих к нему при отсутствии адекватных мер противодействия со стороны медработника.

Двоякий деликлиниум может быть либо реальным, либо потенциальным в зависимости от обстоятельств.

Технический деликлиниум является запрограммированным этапом той или иной медицинской манипуляции, как правило, агрессивной и высокоинвазивной.