ГБОУ ВПО Тверская ГМА

Кафедра детских инфекционных болезней

Зав. кафедрой Пархоменко В. П.

Преподаватель асс. Виноградова Ю.Ю.

Реферат:

«Вирусные гепатиты B, C и D у детей.»

Подготовил студент 602 группы

Педиатрического факультета

Кузик Борис Олегович

Тверь 2012

Гепатит В – острое инфекционное заболевание, характеризующееся различной степенью тяжести, длительностью течения, возможностью исхода в хронический гепатит и цирроз печени.

Этиология и эпидемиология гепатита В

Вирус гепатита В (HBV, НВ-вирус) человека и 3 других вируса (лесных сурков, земляных белок, пекинских уток) являются представителями семейства гепаднавирусов - Hepadnaviridae. Вирионы (частицы Дейна) имеют диаметр 40-42 нм, содержат ДНК с молекулярной массой 21000 КД. Антигенная структура НВ-вируса представлена HBsAg, HBcAg, HBeAg и HBxAg.

Поверхностный (HBsAg, австралийский) антиген представляет наружную оболочку частицы Дейна. По своему строению HBsAg неоднороден и имеет несколько субтипов (adr, ayr, adw, ayw и др.).

Антитела к поверхностному антигену появляются через 2-5 мес. от начала заболевания, а иногда и позднее. Обнаружение антител к HBsAg следует расценивать как наличие иммунитета к вирусному гепатиту В. При остром вирусном гепатите В появление их в разгар болезни свидетельствует о негладком течении и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Антиген сердцевины (HBcAg, коровский антиген). Выявление HBcAg свидетельствует об активной репликации вируса в гепатоцитах. Этот антиген чаще обнаруживают в биоптатах печени, реже - в сыворотке крови, так как он локализуется преимущественно в ядрах гепатоцитов. HBcAg в крови связан с антителами, поэтому его определение становится возможным только после предварительного разрушения иммунных комплексов.

Антитела к HBcAg вырабатываются задолго до появления первых клинических симптомов, сохраняются длительное время после выздоровления.

Большое значение для прогноза характера течения вирусного гепатита В имеет определение антител к HBcAg класса иммуноглобулинов М. При остром вирусном гепатите В анти-НВс IgM определяют в высоких титрах, при хроническом ВГВ - в низких (свидетельство репликации вируса и активности патологического процесса).

Антиген инфекциозности и активной репродукции НВ-вируса (HBeAg). Этот антиген располагается на внутренней оболочке вируса, структурно связан с ядром и антигеном сердцевины. Он является маркером активной репликации HBV. В сыворотке крови HBeAg обнаруживается в инкубационном периоде (после появления HBsAg и антител к антигену сердцевины) и сохраняется в течение всего острого периода болезни. Уровень HBeAg и длительность его циркуляции находятся в прямой зависимости от тяжести болезни. Для фульминантной формы вирусного гепатита характерна быстрая сероконверсия с ранним появлением антител к HBeAg. Длительная циркуляция HBeAg свидетельствует о хронизации патологического процесса. Появление антител к HBeAg является благоприятным прогностическим признаком, однако не указывает на прекращение репликации вируса.

HBxAg до настоящего времени изучен недостаточно; предполагают, что он способствует развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирусу гепатита В присущи мутации, приводящие к появлению дефектных форм/неспособных вырабатывать HBeAg. Эти HBeAg-отрицательные вирусы нередко обусловливают молниеносное течение острого вирусного гепатита В и развитие тяжелых, торпидно протекающих форм хронического гепатита.

НВ-вирус устойчив к воздействию физических факторов. Он инактивируется при температуре +60° С в течение 10 ч, при +100° С - через 2-10 мин., в условиях комнатной температуры сохраняется 3-6 мес, при автоклавировании активность вируса подавляется только через 5 мин., при воздействии сухого жара - через 2 ч. Вирус чрезвычайно устойчив к воздействию химических факторов (1-2% раствор хлорамина убивает его через 2 ч).

Вирусный гепатит В - источник инфекции

Эпидемиология. Источник инфекции - больные острым вирусным гепатитом В (типичными и атипичными формами) и хроническим гепатитом В (особенно в фазу обострения), а также вирусоносители.

Больной острым ВГВ является опасным в течение 2-8 нед. до появления первых признаков болезни; заразительность продолжается 2-3 мес. Больные хроническим вирусным гепатитом В и носители HBs-антигена сохраняют эпидемическую опасность в течение всей жизни. У больных НВ-вирус выявляют в сыворотке крови, слезной жидкости, слюне, желчи, грудном молоке, цереброспинальной, синовиальной и семенной жидкостях, вагинальном секрете. В испражнениях больных, как острым, так и хроническим гепатитом В возбудитель не обнаруживают.

Механизм передачи: гемо-контактный. Пути передачи. Вирус гепатита В передается от человека к человеку естественными путями: трансплацентарным (внутриутробное заражение); интранатально (во время родов); постнатально (передача вируса от матери ребенку во время ухода или кормления грудью); при использовании в быту режущих и колющих инструментов, а также предметов личной гигиены (полотенца, мочалки, зубные щетки и т. д.), загрязненных биологическими жидкостями больного; половым (у подростков и взрослых). Заражение возможно искусственными путями: при трансфузии инфицированной крови или плазмы, эритро-, лейко-, тромбоцитарной массы; проведении лечебно-диагностических парэнтеральных манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.

Восприимчивость к HBV всеобщая.

Заболеваемость вирусным гепатитом В в Российской Федерации колеблется в различных регионах от 35 до 45-50 на 100 тыс. населения.

Возрастная структура. ВГВ чаще болеют дети первого года жизни и лица старше 30 лет.

Сезонность не характерна: заболевания с одинаковой частотой регистрируют круглогодично.

После перенесенного вирусного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Летальность колеблется от 0,1% до 0,5-1%, у детей первого года жизни составляет 3-5%.

Патогенез

Классификация вирусного гепатита В

По типу:

1.Типичные.

2.Атипичные:

безжелтушная;

стертая;

субклиническая (латентная);

бессимптомная (инаппарантная).

По тяжести:

1.Легкая форма.

2.Среднетяжелая форма.

3.Тяжелая форма.

Злокачественная (фульминантная) форма.

Критерии тяжести:

выраженность клинических симптомов

выраженность изменений биохимических показателей.

По течению:

А. По длительности:

Острое (до 3 мес).

Затяжное (до 6 мес).

Хроническое (более 6 мес).

Б. По характеру:

Гладкое.

Негладкое:

с осложнениями;

с наслоением вторичной инфекции;

с обострением хронических заболеваний.

Входными воротами инфекции являются кровеносные сосуды, поврежденная кожа и слизистые оболочки.

Проникнув в организм, вирус фиксируется в гепатоцитах, где происходит его активная репликация без последующей гибели гепатоцитов. При снижении иммунитета цитолиз выражен незначительно и эффективной элиминации вируса не происходит, создаются условия для длительной персистенции вируса и последующего развития хронического гепатита. Если иммунный ответ сильный или имела место массивность инфицирования вирусом, возникает обширный некроз печеночных клеток с развитием тяжелых и злокачественных форм болезни.

Клинические проявления гепатита В

Инкубационный период продолжается 60–180 дней с укорочением до 30–45 дней или удлинением до 225 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста ребенка.

Заболевание начинается постепенно. Преджелтушный период проявляется главным образом астеновегетативным синдромом. Дети жалуются на вялость, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита. Повышение температуры тела отмечается не всегда и обычно не в первый день заболевания. Часто возникают диспептические расстройства, боли в животе с локализацией в эпигастрии, реже – в правом подреберье или разлитые.

Артралгический синдром, кожные высыпания, метеоризм у детей встречаются редко.

При объективном осмотре выявляется увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и ахолия кала. Нередко отмечается увеличение селезенки.

Продолжительность преджелтушного периода варьирует от нескольких дней до 2–3 недель, в среднем составляет 5–7 дней. У некоторых больных преджелтушный период вообще отсутствует и заболевание начинается сразу с появления желтухи.

В желтушном периоде симптомы интоксикации сохраняются или усиливаются. Характерными симптомами являются тошнота, рвота, повышенная температура тела, боли в животе, снижение аппетита вплоть до полной анорексии, общая слабость, вялость, иногда горький привкус во рту, чувство тяжести в эпигастрии или правом подреберье.

Желтуха нарастает постепенно в течение 5–7 дней, иногда до 2-х недель, реже – до 1,5–2 мес. Достигнув пика выраженности, желтуха стабилизируется в течение 5–10 дней, затем начинается ее уменьшение.

Степень выраженности желтухи различная. Редким симптомом при ГВ у детей является экзантема. При тяжелых формах ГВ может наблюдаться точечная геморрагическая сыпь.

У всех больных ГВ пальпируется увеличенная печень, болезненная и уплотненная, а у части больных пальпируется увеличенная в размерах селезенка.

Характерными при ГВ у детей являются брадикардия, дыхательная аритмия вагусного типа, снижение артериального давления, нечистота первого тона или легкий систолический шум на верхушке, небольшой акцент второго тона на легочной артерии, иногда – кратковременная экстрасистолия.

Изменения нервной системы выявляются обычно при тяжелых формах ГВ в виде общего угнетения ЦНС, вялости и адинамии, нарушения сна.

Реконвалесцентный период начинается с момента исчезновения желтухи. Дети становятся активными, у них восстанавливается аппетит, но у половины больных может сохраняться еще гепатомегалия.

Злокачественная (фульминантная) форма ГВ встречается преимущественно у детей первого года жизни, реже – у детей более старшего возраста.

Инкубационный период гепатита В короткий и составляет 1–2 мес. Заболевание начинается остро или молниеносно, когда характерная симптоматика появляется на 3–4 день от начала болезни или на 4–6 день желтушного периода. Реже злокачественная форма начинается подостро, на 2–3 неделе от начала ГВ.

Преджелтушный период также короткий, в среднем 3–4 дня, с колебаниями от 1–2 дней до 7–8 дней. Проявляется повышением температуры тела до 38°–39°С, вялостью, адинамией, иногда сонливостью, сменяющуюся приступами беспокойства или двигательного возбуждения. Часты диспепсические расстройства: тошнота, срыгивания, повторная рвота, понос. Моча с резким запахом аммиака.

В желтушном периоде постоянными симптомами являются психомоторное возбуждение, инверсия сна, повторная рвота с примесью крови (рвота «кофейной» гущей), тахикардия, токсическое дыхание, метеоризм, печеночный запах, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела на фоне уменьшенных размеров печени, снижение диуреза.

Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с характерной симптоматикой печеночной комы. По степени психомоторных нарушений различают три стадии: предкому, кому I и кому II.

Прекома – состояние, характеризующееся симптомокомплексом нарушений со стороны ЦНС, проявляющимися на фоне нарастания желтухи и интоксикации. Приступы психомоторного возбуждения сменяются адинамией, сонливостью, реакцией громким плачем на болевые раздражители. Реакция зрачков на свет сохранена, брюшные рефлексы обычно не вызываются. У половины детей отмечаются судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, могут быть тонико-клонические судороги. У более старших детей изменение поведения проявляется приступами тоски или эйфории, отмечаются провалы памяти, изменение почерка, дезориентация во времени и пространстве, однозначные ответы на вопросы, сопор, оглушенность, угнетение рефлексов. В периоде прекомы сокращаются размеры печени, край ее становится тестоватой консистенции, усиливается печеночный запах изо рта. Продолжительность прекомы при остром течении составляет от 12 часов до 3-х суток (в среднем 1,5 суток), при подостром течении – 2–14 суток (в среднем – 8 суток). Кома I характеризуется стойким отсутствием сознания, двигательным и психомоторным возбуждением, угнетением всех рефлексов, но сохранением реакции на сильные болевые раздражители, учащением судорог, усилением тремора. Зрачки узкие с вялой реакцией на свет.

Постоянно отмечается тахикардия, систолический шум в сердце, может быть экстрасистолия, одышка, появляются патологические расстройства дыхания типа Куссмауля или Чейн-Стокса, усиливается геморрагический синдром.

Печень пальпируется у края реберной дуги, характерен резкий печеночный запах, диурез уменьшается, отмечается пастозность тканей.

Длительность комы I не более 1–2 суток.

Кома II характеризуется отсутствием реакции на болевые раздражители и полной арефлексией. Зрачки расширены без реакции на свет, нарастают расстройства дыхания, тахикардия, периодически возникают судороги, анурия. В терминальном периоде нередко бывает недержание мочи и кала. Продолжительность комы II от нескольких часов до 1 суток.

гепатит вирусный заболевание

Основные диагностические признаки гепатита В

1. Чаще болеют дети грудного и раннего возраста.

2. Наличие в анамнезе указаний на медицинские манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (инъекции, переливание крови, хирургические вмешательства, стоматологические манипуляции и др.).

3. Отсутствие сезонных колебаний заболеваемости.

4. Длительный инкубационный период и более длинный, чем при ГА, преджелтушный период.

5. Постепенное начало заболевания с нарастанием симптомов интоксикации при появлении желтухи.

6. Часто развитие тяжелой и фульминантной форм болезни с массивным некрозом печени и печеночной комой.

7. Склонность к хронизации процесса с последующим развитием хронического гепатита и цирроза печени.

Особенности гепатита В у детей первого года жизни

1. Начало заболевания острое, с повышения температуры тела до 38°–39° С, появления катаральных явлений или диспепсических расстройств.

2. Преджелтушный период короткий (1–3 дня), в некоторых случаях, может просматриваться или отсутствовать и заболевание начинается с желтухи.

3. Часто отмечается несоответствие между тяжестью болезни и интенсивностью желтухи.

4. Более выражен гепатолиенальный синдром, но степень увеличения размеров печени не всегда параллельна тяжести болезни и степени нарушения функции печени.

5. Часто наблюдаются проявления геморрагического синдрома.

6. Преобладают тяжелая и фульминантная формы болезни.

7. Особенно тяжело ГВ протекает у недоношенных и детей первого полугодия жизни с развитием гепатодистрофии и летальным исходом.

8. Нередко возникают осложнения, связанные с наслоением вирусной или бактериальной инфекции.

Осложнения

Острая печеночная недостаточность; дискенезия желчевыводящих путей; воспаление желчевыводящих путей.

Лабораторная диагностика гепатита В

1. Биохимические исследования. В сыворотке крови обнаруживают повышение содержание билирубина (за счет прямой фракции), активности печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА), уменьшение альбумина и повышение глобулиновых фракций, снижение протромбина и фибриногена.

2. Специфическая диагностика основана на определении специфических маркеров ГВ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА):

– HBsAg – свидетельствует о наличии острой или хронической стадии ГВ, обнаруживается в преджелтушном и желтушном периодах. Сохранение его свыше 6 месяцев свидетельствует о хроническом носительстве;

– анти-HBs – характерны для перенесенной инфекции или эффективной вакцинации. Появляются через 3 мес. от начала заболевания;

– HBeAg – его наличие свидетельствует об активной репликации вируса и высокой инфекциозности сыворотки больного. Обнаруживается с середины инкубационного периода с максимальной концентрацией в преджелтушном периоде. С появлением желтухи концентрация его быстро снижается. Длительное обнаружение HBeAg в сыворотке (свыше 10 недель) свидетельствует о формировании затяжного или хронического процесса;

– анти-НВе – свидетельствуют о завершении репликации НВV, циркулируют в крови на протяжении 2-х лет;

– анти-НВс IgM – основной маркер острого ГВ. Свидетельствуют об активной репликации НВV. Выявляются в крови в преджелтушном, желтушном и начальном периоде реконвалесценции. Являются диагностическим критерием при микст-гепатите;

– анти-НВс IgG – появляются в крови позже 6 мес. от начала заболевания и свидетельствуют о контакте с НВV, сохраняются длительно, по-видимому, пожизненно.

Дифференциальный диагноз гепатита В

Дифференциальный диагноз гепатита В следует проводить с вирусными гепатитами другой этиологии, а также с острым лейкозом, атрезией внепеченочных желчных протоков, сепсисом, глистными инвазиями, токсическим поражением печени. Важен дифференциальный диагноз острого ГВ с другими вирусными и бактериальными инфекциями, протекающими с поражением печени – инфекционным мононуклеозом, листериозом, иерсиниозом, герпетической и цитомегаловирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией и энтеровирусной инфекцией.

Лечение вирусного гепатита B у детей

Рациональный режим и лечебное питание назначают на 6 мес. Медикаментозная терапия детей с легкими и среднетяжелыми формами ВГВ проводится по тем же принципам, что и больных ВГА.

При тяжелых и злокачественных формах ВГВ к базисной терапии добавляют специфические препараты. Используют рекомбинантные интерфероны (интрон А, реаферон, реальдирон, роферон, виферон и др.); индукторы эндогенного интерферона: природные (ларифан и ридостин) и синтетические (дибазол, нуклеинат натрия, циклоферон, неовир); химиопрепараты (азидотимидин).

Средства от вирусного гепатита В для детей

Больным показана катетеризация подключичной вены для проведения дезинтоксикационной терапии (вводят 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, плазму, альбумин, гемодез). По показаниям назначают глюкокортикоиды (предни-золон до 10-15 мг/кг массы тела в сутки, внутривенно равными дозами через 3-4 часа); ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс в возрастной дозировке); мочегонные - лазикс (2-3 мг/кг массы тела), маннитол (0,5-1 г/кг массы тела); гепарин (100-300 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы и пробы Ли-Уайта); 4,5% раствор гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы вводят при наличии метаболического ацидоза; при развитии алкалоза - 5% раствор аскорбиновой кислоты; антибиотики; седуксен в сочетании с оксибутиратом натрия (50-100 мг/кг массы тела). В комплексной терапии используют плазмаферез, гемосорбцию, гипербарическую ок-сигенацию.

Диспансерное наблюдение. Первое диспансерное обследование проводится в стационаре, где лечился больной, через 10-15 дней (не позднее 1 мес) после выписки. Реконвалесценты с отсутствием жалоб и клинических признаков ВГВ, нормальными лабораторными показателями в дальнейшем наблюдаются в детской поликлинике (кабинете профилактики инфекционных болезней) через 3, 6, 9 и 12 мес. Диспансерное наблюдение включает: осмотр кожи и видимых слизистых оболочек, определение размеров печени и селезенки, оценку цвета мочи и кала, определение АлАТ и HBsAg. В течение 6 мес. реконвалесцентам ВГВ противопоказаны занятия физической культурой; не рекомендуется участие в спортивных соревнованиях в течение 2-х лет. Снятие с диспансерного учета проводится комиссионно (участковый врач, педиатр-инфекционист, заведующий педиатрическим отделением).

Вирусный гепатит В у детей - профилактика

Профилактика и противоэпидемические мероприятия. Противоэпидемические мероприятия при НВ-вирусной инфекции направлены на выявление источника инфекции, прерывание путей передачи и воздействие на восприимчивый макроорганизм.

Для выявления источников НВ-вирусной инфекции необходимо проводить обследование соответствующих групп населения на наличие антигенов ВГВ (HBsAg и HBeAg). Обследованию подлежат: доноры, беременные, реципиенты крови и ее дериватов (особенно дети первого года жизни), персонал учреждений службы крови, отделений гемодиализа, реанимации и интенсивной терапии, сердечнососудистой и легочной хирургии, гематологии, отделений трансплантации органов и тканей, больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Всех доноров перед сдачей крови обследуют с обязательным определением HBsAg и уровня АлАТ. Донорами не могут быть лица, имеющие в анамнезе перенесенные вирусные гепатиты, больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, а также контактные с больным гепатитом В или реципиенты крови (ее компонентов) в течение последних 6 мес.

Реципиенты крови подлежат диспансерному осмотру каждые 3-6 мес; наблюдение заканчивается через 6 мес. после последней трансфузии; при любом заболевании проводят клинико-лабораторное обследование с определением HBsAg и АлАТ.

Беременных обследуют на наличие HBsAg дважды: при постановке на учет в женской консультации (8 нед. беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 нед.). В карте беременной отмечают Даты исследования крови на HBsAg. При выявлении HBsAg обязательно определяют HBeAg. В случае выявления обоих антигенов риск внутриутробного инфицирования плода высокий, особенно при естественном родоразрешении (в связи с этим показано Кесарево сечение). Родоразрешение женщин с HBsAg проводят в специализированных отделениях (палатах) роддомов, фельдшерско-акушерских пунктов с соблюдением противоэпидемического режима.

Основное значение в профилактике ВГВ имеет строгое соблюдение правил использования медицинского инструментария при проведении любых манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. Все виды медицинского инструментария (шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, скальпели, системы для переливания крови, зубоврачебный, гинекологический и др.) должны быть разового использования. В тех случаях, когда необходимо повторное применение инструментов, их следует подвергнуть тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно нормативным документам. Качество обработки проверяют при помощи бензидиновой или амидопириновой проб, позволяющих выявить скрытую кровь. При положительных результатах инструменты обрабатывают повторно.

Особенно важно выполнять правила противоэпидемического режима в отделениях высокого риска заражения возбудителем ВГВ (центры гемодиализа, реанимационные отделения, палаты интенсивной терапии, ожоговые центры, онкологические и гематологические стационары). Для предупреждения посттрансфузионного гепатита В большое значение имеет строгое соблюдение показаний к переливанию крови и плазмы. Цельную кровь и ее компоненты (плазму, эрит-ро- и лейковзвесь, антитромбин, седьмой и восьмой факторы крови и др.) следует назначать только по жизненным показаниям (из одной ампулы одному реципиенту).

Все члены семьи, в которой имеется реконвалесцент ВГВ или носитель HBsAg, должны пользоваться строго индивидуальными предметами личной гигиены (зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности, ножницы и т. д.).

Эффективным средством индивидуальной защиты являются презервативы. В частности, мембрана презерватива "Иннотекс" непроницаема для HBV и HCV, что подтверждено исследованиями, проведенными в институте А. Фурнье в Париже (Центр ВОЗ по изучению заболеваний, передающихся половым путем).

Мероприятия, направленные на 3-е звено эпидемической цепи (восприимчивый макроорганизм), включают активную иммунизацию и иммуноглобулинопрофилактику.

Специфигеская профилактика. Вакцинация против гепатита В, согласно календарю профилактических прививок России, проводится трехкратно: 1 схема - новорожденным в первые 24 ч жизни, 1 мес, 5-6 мес; 2 схема - в 4-5 мес, 5-6 мес. и 12-13 мес. Детям старшего возраста и взрослым иммунизацию осуществляют по следующим схемам: О - 1 мес-6 мес; 0-1 мес-2 мес. Для вакцинации используют отечественную рекомбинантную вакцину "Комбиотех" и зарубежные генно-инженерные рекомбинантные вакцины ("Энджерикс-В", "HB-VAX II" и др.). Вакцины являются высокоиммуногенными препаратами: трехкратное введение обусловливает образование специфических антител в защитном титре (1:10 МЕ/мл сыворотки) у 95-99% привитых. Иммунитет сохраняется в течение 5 лет и более.

Иммуноглобулинопрофилактика - введение декретированным группам населения (дети, родившиеся от HBsAg-позитивных матерей, медицинский персонал гематологических отделений, работники службы переливания крови, лабораторий, отделений гемодиализа) иммуноглобулина, содержащего HBs-антитела.

Госпитализация. Обязательная. Имеющиеся на сегодняшний день рекомендации ряда авторов о возможном лечении больных легкими и среднетяжелыми формами ГВ в домашних условиях нам представляются преждевременными.

Изоляция контактных. Не проводится. За детьми, получившими переливание крови, плазмы, эритромассы и др., устанавливается диспансерное наблюдение на 6 мес. послепоследнего переливания препарата. Дети в возрасте до 1 года в течение этого времени (6 мес.) осматриваются ежемесячно. В подозрительных случаях необходимо исследование активности печеночно-клеточных ферментов и HBsAg в сыворотке крови.

Условия выписки. Реконвалесценты ГВ обычно выписываются на 30–40-й день болезни. Допускается сохранение умеренной гепатомегалии, уровень ферментов не должен превышать норму в 2–3 раза. Выявление HBsAg у реконвалесцентов не является противопоказанием к выписке. При отсутствии отчетливой динамики, медленно нормализующихся показателях билирубинового обмена и печеночно-клеточных ферментов, продолжительность пребывания в стационаре решается индивидуально.

Допуск в коллектив. При благоприятном течении болезни дошкольники и школьники допускаются в детские коллективы спустя 2–4 недели после выписки из стационара. Школьники освобождаются от занятий физкультурой сроком на 1 год, а при необходимости, и больше.

Диспансеризация. Все реконвалесценты подлежат клинико-лабораторному обследованию в течение 12 мес. Лабораторные биохимическое и серологическое исследования (HBsAg) проводятся через 10 дней после выписки из стационара, затем через 3, 6, 9 и 12 месяцев. При наличии жалоб реконваленценты наблюдаются 1 раз в месяц до полного выздоровления. Возможна повторная госпитализация.

Снятие с диспансерного наблюдения осуществляется, если при двукратном обследовании не выявляются клинические и лабораторные изменения и в крови не обнаруживается HВsAg.

Специфическая профилактика. Специфическая профилактика осуществляется методами пассивной и активной иммунизации.

Активная иммунизация проводится рекомбинантной моновакциной против ГВ. Используют вакцины: Энджерикс-В (Великобритания), HB-Vax II (США), ДНК-рекомбинантная вакцина (Куба) и др. Вакцинации подлежат все новорожденные.

Если мать новорожденного HвsAg-негативна, что документально подтверждено, можно начинать вакцинацию ребенка в течение первых месяцев жизни или объединять с прививками против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита. В случае объединения иммунизации с прививками против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, рекомендуются схемы: 3-4-5-18 мес. жизни или 3-4-9 мес. жизни.

Новорожденным с массой тела менее 2000 г, которые родились от HвsAg-негативных матерей, вакцинация проводится при достижении ребенком массы 2000 г или при достижении возраста 1 месяца.

Если новорожденный ребенок находится в тяжелом состоянии, иммунизацию ребенка следует проводить после улучшения состояния перед выпской из роддома.

Если мать новорожденного HвsAg-позитивна, ребенка прививают по схеме: 0 дн. (первые 12 часов) жизни – 1-6 месяцев. Первая доза вводится независимо от массы тела. Одновременно с вакцинацией, но не позднее первой недели жизни, в другую область тела необходимо ввести специфический иммуноглобулин против гепатита В из расчета 40 МЕ/кг массы тела, но не менее 100 МЕ. Если масса новорожденного ниже 2000 г, вакцинация проводится обязательно, но введенная доза вакцины не защитывается как доза первичной иммунизации. При достижении ребенком возраста 1 месяца вакцинация должна быть проведена серией из 3-х доз вакцин: 0-1-6 (0 – дата первого введения вакцины, минимальный интервал между первой и второй вакцинациями – 1 месяц, второй и третьей вакцинациями – 5 месяцев).

Если у матери новорожденного неопределенный HвsAg-статус, вакцинация ребенка проводится обязательно в первые 12 часов жизни с одновременным исследованием статуса матери на HвsAg. В случае получения позитивного результата у матери, профилактика гепатита проводится также как в случае прививки новорожденного ребенка от HвsAg-позитивной матери.

Для вакцинации детей и взрослых, прививаемых против гепатита В вне календаря прививок, рекомендуется использовать схему 0-1-6 месяцев.

Не следует начинать серию вакцинации, если была пропущена доза, независимо от того, сколько времени прошло. Необходимо ввести дозы, которых не хватает по графику с соблюдением минимальных интервалов.

Неспецифическая профилактика гепатита В

Заключается в выявлении источников инфекции (больных, носителей), их изоляции и последующем наблюдении; обследовании доноров и беременных; прерывании естественных и искусственных путей заражения (применение одноразового медицинского инструментария, тщательная стерилизация его при многократном использовании); предупреждении профессиональных заражений, строгой индивидуализации предметов личной гигиены; установлении медицинского наблюдения за больными хроническим гепатитом В и носителями HВsAg и их семьями; полной информированности населения о возможных путях инфицирования ГВ.

Вирус гепатита C

После того как в 70-х годах ХХ века были выделены возбудители гепатитов А и В, стало очевидным существование еще нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами ни А, ни В. В 1989 г. удалось идентифицировать возбудитель гепатита ни А, ни В с парентеральным (через кровь) механизмом передачи. Его назвали вирусом гепатита С (ВГС).

Как устроен этот чрезвычайно опасной вирус и что делает его таким ? По внешним параметрам - это обычный мелкий сферический вирус, имеющий оболочку. Как известно, свойства живых существ кодируются в генах, совокупность которых составляет геном. У вируса гепатита С очень маленький геном, в нем всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функции клетки. Три белка вируса, участвующие в формировании вирусной частицы, называются структурными, остальные 6 белков выполняют разные ферментативные функции и называются неструктурными. Геном вируса гепатита С представлен 1 нитью рибонуклеиновой кислоты ( РНК ), которая заключена в капсулу. Эту капсулу называют капсидом, а образующий ее белок - нуклеокапсидным белком. Для обозначения этого белка часто используют другие названия - кор или сердцевинный белок. Этот белок играет очень важную функцию в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК и, что самое неприятное, он может нарушать иммунный ответ инфицированного человека. Капсид с РНК, в свою очередь, заключен в оболочку из липидов (жироподобных веществ) и белков. Эти белки имеют свое название - оболочечный белок 1 (краткое обозначение Е1) и оболочечный белок 2 (Е2). Белки Е1 и Е2 образуют комплекс, главными функциями которого являются обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновения в нее. Если бы удалось создать лекарственный препарат, нарушающий эти процессы, можно было бы победить гепатит С. Но, к сожалению, до сих пор нет возможности детально изучить связывание вируса с клеткой и проникновение в нее. Вирус, попав в кровь, разносится по всему организму. В печени он присоединяется к поверхностным структурам гепатоцита (клетка печени ) и проникает в него. Жизнедеятельность гепатоцита нарушается, основные структуры клетки теперь работают на вирус, синтезируя вирусные белки и РНК. Новые собранные вирусные частицы выходят из клетки и начинают заражать здоровые гепатоциты. Длительное присутствие вируса в печени приводит к гибели ее клеток и даже к их перерождению в злокачественные (раковые) клетки.

Одна из ярких особенностей генома вируса заключается в существовании в нем участков, где очень часто происходят мутации (замена компонентов гена), что сказывается на свойствах вирусных белков, в особенности оболочечных. Из-за этого в белках Е1 и Е2 быстро меняются поверхностные участки. Но именно эти участки у ВГС формируют “антигенное лицо” оболочечных белков, которое распознают антитела. Быстро меняющееся “антигенное лицо” антитела не узнают и соответственно не могут уничтожить вирус. В результате вирус ускользает из-под иммунного контроля и постепенно разрушает печень. Иногда он может проникать в другие ткани и органы, например, в иммунные клетки или сердце, тогда развиваются серьезные сопутствующие заболевания.

Но вернемся к еще одной важной особенности ВГС. Она заключается в способности вируса существовать в человеке в виде набора близкородственных, но не совсем идентичных вирусных частиц, называемых квазивидами. Среди вирусов такая способность встречается редко. В каждом квазивидовом наборе есть главный, преобладающий вариант, который чаще инфицирует клетки, и есть редкие вирусные варианты. Когда иммунной системе удается уничтожить преобладающий вирус, один из редких занимает его место. Предпочтение всегда получает недоступный для существующих антител вариант. Таким образом, происходит своеобразное состязание между ВГС, который стремится создать много разных вариантов, и иммунной системой, которая уничтожает доступные варианты, способствуя распространению менее доступных.

Резюмируя можно сказать, что быстрая изменчивость некоторых белков ВГС и его квазивидовая природа играют важную роль в развитии хронического гепатита С. Однако иммунная система может, хотя и редко , уничтожить вирус. Известно, что около 15% больных острым гепатитом С выздоравливают. К сожалению, нет четких представлений об особенностях иммунного ответа выздоравливающих людей. Но строго доказано, что ослабление иммунной системы сопутствующими заболеваниями или нездоровым образом жизни, способствует развитию хронического гепатита С.

Изучая РНК вируса, выделенного от разных больных в разных странах, ученые пришли к необходимости классифицировать (разделить) ВГС на 6 генотипов и несколько десятков субтипов. Генотипы обозначают арабскими цифрами, а субтипы латинскими буквами. Субтипы различаются по чувствительности к лечению интерфероном, по виремии (содержании вируса в крови), по географическому распространению.

Клиническая картина

Для гепатитов характерны:

q Диспепсические явления;

q Желтуха (бывает не во всех случаях);

q Умеренное увеличение и уплотнение печени и селезенки;

q Нарушение функций печени, определяемые лабораторными методами и методом радиогепатографии;

Больных беспокоят чувство тяжести или тупые боли в области правого подреберья, снижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка, слабость, похудание, лихорадка, кожный зуд. Нередки кровотечения из носа. При пальпации поверхность печени гладкая, край умеренно плотный, слегка болезненный.

Течение доброкачественного гепатита может бить очень длительным – до 20 лет. Обострения возникают очень редко и только под воздействием сильных провоцирующих факторов. Развитие цирроза наблюдается редко.

Агрессивный гепатит характеризуется рецидивами, частота которых может быть различной. Частые рецидивы приводят к более быстрому прогрессированию дистрофических и воспалительно-рубцовых изменений печени и развитию цирроза. Прогноз при этой форме – более тяжелый.

Вирусный гепатит – профессиональное заболевание медицинского персонала !!!

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений относится к категории повышенного риска заражения и заболевания вирусными гемоконтактными гепатитами.

По частоте выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита медицинский персонал оказался распределен на 3 группы:

q 1-ю (наивысшие показатели) составляют сотрудники гемодиализного и гематологических отделений;

q 2-ю - работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений;

q 3-ю (наименьшие показатели) - сотрудники терапевтических отделений.

Эпидемиология

Распространенность. Вирус гепатита С (ВГС), как предполагается, проник в человеческую популяцию около 300 лет назад и в настоящее время представляет серьезную угрозу здоровью людей. Число инфицированных вирусом превышает 200 млн. человек, что составляет около 3% населения земного шара. Большинство из них является скрытыми носителями. У 85% заболевших остром гепатитом С развивается хроническая (персистирующая) ВГС-инфекция, при которой вирус размножается в организме в течение десятков лет.

ВГС широко распространен в человеческом обществе. Природный резервуар вируса не известен. Известно, что кроме человека гепатитом С болеют только шимпанзе. Данные о частоте встречаемости гепатита С неоднородны и колеблются от 0,5-3% от общей численности населения (США, Западная Европа) до 4-20% (Африка, Азия, Восточная Европа). Столь большие различия в результатах выборочных эпидемиологических исследований в разных странах и регионах объясняются как различной доступностью диагностических систем последнего поколения, так и чрезвычайной неоднородностью ВГС.

На территории бывшего Советского Союза чаще всего гепатит С встречается в республиках Средней Азии и в Молдове (5-10%). Имеется некоторая связь между высоким уровнем распространенности ВГС и низким уровнем жизни. Вместе с тем, даже в экономически развитых странах количество ВГС-инфицированных часто превышает число носителей HBsAg (маркер гепатита В) в несколько раз и еще более ВИЧ-инфицированных. Самым распространенным субтипом ВГС в России является 1в (более 70% от общего числа случаев), считающийся наиболее опасным и плохо поддающимся лечению интерфероном. Следующими по частоте обнаружения являются подтипы 1а и 3а, значительно реже обнаруживается подтип 2а.

Пути передачи.

Основным механизмом заражения гепатитом С является парентеральный, т.е. преимущественно через кровь. Хотя возможно заражение и через другие биологические жидкости: через сперму, вагинальный секрет, слюну, мочу (в последних двух случаях очень редко).

Общепринято в эпидемиологии вирусных гепатитов различать “горизонтальный” и “вертикальный” путь передачи. “Вертикальный” путь передачи ВГС (от инфицированной матери новорожденному ребенку) в настоящее время рассматривается как менее вероятный по сравнению с вирусом гепатита В. Действительно большинство детей рожденных от матерей, инфицированных ВГС, имеют материнские антитела к ВГС, которые исчезают через 6-8 месяцев. При обследовании новорожденных на РНК ВГС удалось доказать, что вероятность передачи вируса от матери к ребенку все же имеет место (по разным данным до 5% случаев). Риск инфицирования существенно повышается при высокой концентрации вируса в крови и при сопутствующей ВИЧ-инфекции, а также при родовых травмах и кормлении грудью.

Подавляющее большинство случаев инфицирования ВГС происходит при “горизонтальном” пути передачи (от индивидуума к индивидууму). В недалеком прошлом наиболее распространенным способом инфицирования являлся посттрансфузионный, т.е. при переливании крови. В основной группе риска находились больные гемофилией, талассемией и другими заболеваниями крови. Среди гемофиликов доля инфицированных ВГС была очень высока (до 90%). Известны случаи инфицирования больших групп беременных женщин с резус-конфликтом, получавших внутривенные инъекции иммуноглобулина Д.

Благодаря установленным сейчас нормативам обследования доноров, переливание крови, внутривенный прием гемоконцентратов и других продуктов крови стали более безопасными. В настоящее время крупнейшей и постоянно растущей группой повышенного риска являются не больные гемофилией, а наркоманы, использующие наркотики внутривенно. Это так называемый “инъекционный” путь заражения. Передача вируса происходит при использовании общего шприца или иглы. Бывают случаи, когда зараженным оказывается сам наркотик. Доля инфицированных вирусом среди наркоманов высока, но колеблется значительно в разных странах и доходит до 50% в некоторых регионах России. Дополнительными факторами риска для этой группы служат сопутствующая ВИЧ-инфекция и увлечение татуировками.

Небольшую часть заразившихся “инъекционным” путем составляют пациенты, инфицированные в медицинских центрах, где не используются одноразовые шприцы и нарушаются правила стерилизации медицинских инструментов. Не полностью исключена возможность инфицирования в центрах гемодиализа, и даже в стоматологических и гинекологических кабинетах при несоблюдении всех требований безопасности. Определенное значение имеет инфицирование медперсонала из-за возможности случайных травм при медицинских манипуляциях.

Наряду с этим существуют и менее очевидные способы передачи вируса. Например, в Японии, где ВГС-инфекция является гиперэндемичной (выявление антител у 20% населения), основной причиной столь высокой распространенности является использование нестерильных иголок в практике народной медицины (включая акупунктуру и подобные методики). Таким образом, как традиционная, так и нетрадиционная медицина может быть повинны в инфицировании гепатитом С некоторой части пациентов и медперсонала.

Возможна половая передача вируса. Вероятность инфицирования половым путем велика при сопутствующей ВИЧ-инфекции, при большом количестве сексуальных партнеров и, возможно, при большой продолжительности брака. Есть данные о более частом инфицировании женщин, контактировавших с больными гепатитом С мужчинами, чем мужчин - партнеров больных женщин. У гомосексуалистов, не принимавших внутривенно лекарственные препараты или наркотики, антитела к ВГС (маркеры инфицирования) обнаруживаются в 1-18% случаев, и тем чаще, чем больше было в жизни обследованных сексуальных партнеров.

Итак, основные факторы риска инфицирования гепатитом С:

q внутривенное введение лекарств и наркотиков,

q переливание крови и ее препаратов,

q гемодиализ,

q татуировка,

q сексуальное поведение с высоким риском заражения,

q пересадка органов от ВГС-положительных доноров

q несоблюдение санитарно-гигиенических норм в медицинских учреждениях.

В современных условиях, когда вакцины не существует, а лечение является дорогостоящим и часто неэффективным, своевременная диагностика ВГС имеет важнейшее значение для ограничения и выявления групп эпидемиологического риска.

Лечение

Лечение гепатита С является одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины и, кроме того, затрагивает немаловажные социальные аспекты, поскольку является длительным и дорогостоящим. Ежегодно в рамках государственных программ всех развитых госудаств расходуются огромные средства, направленные на поиски путей повышения эффективности и разработку новых схем терапии. Основным и практически единственным действительно эффективным препаратом для терапии гепатита С в настоящее время является рекомбинантный альфа 2b - интерферон.

Однако, применение его связано с большим количеством проблем:

· инъекционная форма введения, что при длительных курсах лечения создает серьезный дискомфорт для пациента;

· высокая стоимость препарата;

· большой процент рецидивов заболевания после отмены терапии;

· резистентность к препарату;

· выраженные побочные эффекты, в ряде случаев вызывающие необходимость его отмены.

Наиболее часто среди побочных эффектов встречаются пирогенные реакции, миалгии, отмечены случаи развития алопеции и депрессивных состояний.

Помимо альфа –интерферона для лечения гепатита С в ряде случаев испольуются рибавирин (и ряд других противовирусных препаратов), кортикостероиды.

Хотя основным препаратом для терапии гепатита С является альфа- интерферон, существует несколько схем терапии гепатита С.

1. только альфа-интерферон

2. интерферон в комбинации с рибавирином

3. только рибавирин – (1000 и 1200 мг/сут в течение 12 недель.)

4. кортикостероиды в комбинации с рибавирином.

Целесообразность применения этих схем (за исключением первой) оспаривается и в настоящее время нет единого мнения на этот счет. Однако, у части больных такое “альтернативное” лечение дает удовлетворительный эффект.

Считается, что наиболее эффективно лечение альфа-интерфероном у больных с изначально низким уровнем РНК вируса и умеренными гистопатологическими изменениями.

Наиболее предпочтительными в настоящее время считают следующие варианты терапии альфа интерфероном:

· 3 МЕ 3 раза в неделю в течение года

· 6 МЕ 3 раза в неделю - в течение 6 месяцев.

· 3 МЕ 3 раза в неделю в теч 3 мес, затем по 6 МЕ 3 раза в неделю в течение следующих 6 мес

В целом терапия интерфероном оказывается абсолютно эффективной у 35% больных, способствует положительной динамике биохимических показателей в 65% случаев и в 29% случаев оказывает поддерживающий эффект.

Эффективность лечения альфа-интерфероном в целях наиболее быстрого достижения ремиссии заболевания считается доказанной. Долгосрочный эффект при применении альфа- интерферона остается неясным. Несмотря на то, что у 33-50 % наблюдается полноценный ответ на терапию альфа – интерфероном, у 50% - 90% больных после отмены препарата наблюдается повторное обострение. Лечение альфа – интерфероном в низких дозах (3-5 000 000 ЕД) в целом несколько менее эффективно, чем лечение в более высоких дозах. Отсутствие же ответа на лечение альфа-интерфероном в течение 4-6 недель говорит о неэффективности этого препарата у пациента, и дальнейшее продолжение лечения с увеличением дозировки в этих случаях, как правило, не имеет смысла.

Исследования показали, что некоторые пациенты, “отвечаюшие” на лечение интерфероном, не восприимчивы к лечению ацикловиром или стероидами.

Лечение рибавирином позволяет достигать достаточно хороших результатов, однако после отмены препарата у большинства больных наблюдается повторная активация инфекционного процесса.

Профилактика

Механизмы иммунного ответа при гепатите С – инфекции до сих пор остаются не вполне ясными. Эксперименты на животных показали, что перенесенная гепатит – инфекция не исключает заражения другими штаммами вируса С, что является одной из причин отсутствия вакцины для профилактики этой инфекции. В связи с этим основными методами профилактики гепатита С остаются тщательный контроль препаратов крови и всех биологических препаратов, используемых в медицине, использование одноразовых медицинских инструментов для инвазивных процедур, активная просветительская деятельность.

Образ жизни

Что делать, как жить, если у Вас обнаружили гепатит С ? Да, это опасное инфекционное заболевание. Но его хроническая форма очень долго (15-25 лет) имеет мягкое течение, которое практически не сказывается на самочувствии. Хотя некоторые изменения в Вашу жизнь придется внести. Во-первых, периодически обследоваться у врача-гепатолога и выполнять все его рекомендации. Во-вторых, отказаться от приема алкоголя и других гепатотоксических веществ. В-третьих, вести образ жизни, щадящий Ваше здоровье: спать около 8 часов, избегать физических и эмоциональных перегрузок и, конечно, соблюдать диету, ограничивающую жирное, жареное, острое. В-четвертых, соблюдать меры безопасности, чтобы не заразить окружающих Вас людей. Помните: Ваша кровь и биологические жидкости (в основном секреты половых желез) содержат вирус и могут заразить окружающих людей. Перевязывайте свои раны, не оставляйте кровь на бытовых предметах, практикуйте “защищенный” секс.

Можно ли беременеть женщинам, хронически инфицированным ВГС? Да, если не возражает наблюдающий Вас врач-гепатолог. Иногда при очень высоком содержании вируса в крови возможно проникновение его через плаценту и инфицирование плода. Желательно таким женщинам отказаться от естественного родоразрешения, заменив его кесаревым сечением. Так как во время естественных родов возможна травма кожных покровов матери и ребенка, результатом которой может стать инфицирование новорожденного. Вероятно, придется отказаться от грудного вскармливания, потому что очень редко, но все-таки возможно инфицирование ребенка при грудном кормлении.

Если известие о Вашем заболевании очень гнетет Вас, и Вы чувствуете, что у Вас развивается депрессия, обратитесь за помощью к врачу-психиатру.

Помните: Ваша доброта и радушие и, конечно, забота о Вас и любовь Ваших близких помогут сохранить Вам полноценную жизнь и перенести любые невзгоды.

ГЕПАТИТ D, ГD (Hepatitis D) - Дельта-гепатит - инфекция, вызываемая вирусом

гепатита D (BГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и

интоксикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие вирусные

гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия BГD

является наличие реплицирующегося вируса гепатита В. Дельта-инфекция существует

в двух формах: острой инфекции с одновременным заражением вирусом гепатита В и

дельта-вирусом - коинфекция и острой инфекции с заражением BГD носителей

поверхностного антигена вируса гепатита В — суперинфекция.

Был описан только в 70-е годы, хота специфические маркеры вируса гепатита D

(HDV) ретроспективно обнаружены при исследовании образцов крови и биоптатов

печени, взятых у больных более полувека назад и хранившихся в морозильных

камерах. Особая актуальность главы о HDV-инфекции определяется тем, что HDV

высокопатогенен и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми

другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз

печени, т.е. те варианты острых и хронических болезней печени, которым

присуща максимальная летальность.

Этиология.

В 1977 r M.Rizzetto, исследуя биоптаты печени больных хроническим ГВ методом

иммунофлюоресценции, обнаружил в ядрах гепатоцитов, наряду с HBcAg, еще одну

биологическую специфичность. Поначалу ее расценили как антиген HBV,

получивший наименование дельта-антигена - HBdAg. Однако последующие

исследования показали, что данная специфичность самостоятельна и является

возбудителем ранее неизвестного гепатита, по предложению ВОЗ напучившего

наименование вирусного гепатита D. Важным этапом в выделении гепатита D, как

этиологически самостоятельного, явилось доказательство возможности заражения

шимпанзе с обнаружением у них маркеров HDV.

HDV называют уникальным вирусом, совершенно непохожим на все известные вирусы

человека (Gail D.-G., 1995), Его структура состоит из генома и белка,

кодирующего синтез специфического антигена - HD-Ag. HDV не имеет ни

внутренней, ни внешней оболочки. Геном представляет циркулярную однонитевую

РНК очень мелких размеров, не встречающуюся при других РНКсодержащих вирусах.

HDAg состоит из двух белков с аминокислотной цепью разной длины, регулирующих

скорость образования генома. Белок меньших размеров стимулирует его синтез,

более крупный, - наоборот, тормозит его. Их, соответственно, называют

геномным и антигеномным (Langon Т. et а1. 1996). Такая структура HD-Ag

обуславливает изменчивость репликативной активности вируса на протяжении

инфекционного процесса, а также позволяет предположить существование более

активных и менее активных штаммов HDV.

Общими с вироидами являются особенности структуры, необходимость во

вспомогательном вирусе, а также сам механизм репликации, получивший

наименование "катящегося кольца" (rolling circle). Циркулярные молекулы РНК,

обладающие аугокаталитической активностью, становятся матрицами, в которых

мультимерные молекулы трансформируются в мономерные, соответствующие по длине

геному (Lo S.J. et а1., 1996). Важную вспомогательную роль в репликации HDV

играют и клеточные механизмы. В структуре HDV, в отличие от HBV, нет

собственной полимеразы. Ее функции, как полагают, компенсирует клеточная

полимераза. Такой механизм доказан при репликации вироидов. Этим, в

частности, объясняют возможность развития HDV-инфекции и при отсутствии HBsAg

(Smedile А. et а1., 1994). Таким образом имеются основания полагать, что HDV

занимает как бы промежуточное место между вирусами растений и вирусами

животных и, по-видимому, относится к наиболее древним формам жизни (Андриуца

К.А. и др., 1993).

Эпидемиология.

ГD, как и ГВ, является антропонозной кровяной инфекцией с множественными

путями передачи. Их эпидемиологическая характеристика близка. Вместе с тем

имеются и определенные различия, пока не получившие полного объяснения.

Распространенность. Обязательная раздельная

регистрация HDV-инфекции в Российской Федерации не предусмотрена. Поэтому

судить о ее распространенности можно лишь на основании выборочных

сероэпидемиологических исследований и расчетных данных. Полагают, что всего в

мире HDV-инфицированных хронических носителей HBsAg 17 млн., что составляет,

примерно, 5% к их общему числу. Эти данные весьма ориентировочны, поскольку в

одной Италии насчитывается более 2 млн HDV-инфицированных (Smedile А. et а1.,

1996). Кроме того не учтено распространение HDV-инфекции среди больных с

клинически манифестными формами ГВ.

В разных регионах мира ГD, как и ГВ, регистрируется с неодинаковой частотой

от 0.1% до 20-30% к общему числу учтенных носителей HBsAg (Taylor 1.М.,

1991). Зоны гиперэндемичности ГD и ГВ в основном совпадают. Особенно

неблагополучны Южная Америка, Экваториальная Африка, где в некоторых районах

ГD приобретает эпидемическое распространение. В бассейне Амазонки, Колумбии

ГD даже получил местные наименования - Labrea hepatitis, Santa Marta

hepatitis (Colichon A. et al., 1996). Высокая заболеваемость регистрируется

также в Южной Индии, на Среднем Востоке, в странах Средиземноморья. В России

максимум регистрации ГD также приходится на зоны, гиперэндемичные по ГВ -

Туву, Якутию, а из стран ближнего зарубежья -Молдову, Казахстан, Узбекистан

(ВязовС.О., 1986; Кетиладзе Е.С. 1986; Мукомолов С.Л. и др., 1992; Андриуца

К.А. и др., 1993).

Вместе с тем, в некоторых регионах мира с высокой распространенностью ГВ,

прежде всего на Дальнем Востоке - в Китае, Японии, ГD регистрируется

сравнительно редко, менее чем у 1% носителей HBsAg. Близкие соотношения

отмечаются и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую

неоднородность HDV и неодинаковую выявляемость его разных антигенных

разновидностей.

Источники инфекции. Поскольку без ГВ заражение ГD в

основном не происходит, источники инфекции общие. Основное эпидемиологическое

значение имеют хронические носители HBsAg и больные хроническими формами ГВ,

контаминированные и HDV. Причем инфицирование может произойти не только при

высокой, но и низкой репликативной активности HBV-инфекции. Роль больных острым

ГВ в качестве источника заражения HDV-инфекцией существенно меньшая.

Пути передачи. Парентеральный нетрансмиссивный

механизм заражения является единственно возможным и для HDV-инфекции. Это

дополнительно сближает эпидемиологическую характеристику ГD и ГВ, Вместе с тем

значимость разных путей передачи инфекции и, соответственно, разных групп

повышенного риска заражения HBV и HDV неодинакова. При ГD, как и ГВ, важнейшую

группу риска представляют больные гематологических отделений, получавшие

повторные переливания крови. Причем при гемотрансфузионном пути относительно

чаще возникает сочетанное заражение HBV и HDV. С другой стороны, больные

отделений гемодиализа - одна из основных групп высокого риска заражения ГВ -

относительно мало поражены HDV-инфекцией. За последние годы резко возросла доля

HDV-инфицированных наркоманов с внутривенным введением наркотических средств

(Navacues С.А. et al., 1995). В высокоразвитых странах они составляют

количественно наибольшую группу с высоким риском заражения ГD. При HDV-инфекции

отмечено относительно меньшее значение полового пути передачи. Число

HDV-инфицированных среди гомосексуалистов и лиц с большим числом половых

партнеров относительно невелико. Это относится, в частности, и к половым

партнерам HDV-инфицированных наркоманов (Purcell R.H., 1994). Вместе с тем,

маркеры HDV нередко выявляются при обследовании супружеских пар, причем чаще

всего они гомологичны по генотипу (Wu J.C. et al., 1995).

Отличием эпидемиологической характеристики ГD является также существенно

меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей (Niro

G.A. et al., 1996). Это определяет относительно меньшую заболеваемость ГD

среди детей, в частности первого года жизни. Для HDV-инфекции весьма

характерны внутрисемейные очаги, особенно в больших семьях. В малочисленных

семьях ГD регистрируется реже (Rizzetto М., 1996).

В целом, с учетом особенно высокой инфекционности, ГD рассматривают как одну

из глобальных проблем здравоохранения населения мира.

Патогенез.

Основной особенностью патогенеза ГD является развитие микст-гепатита,

возникновение поражения печени под влиянием не одного, а двух гепатотропных

вирусов - HDV и HBV. Оба вируса проникают в гепатоциты и раздельная оценка

механизма их повреждающего действия представляет сложную задачу.

Первостепенная вспомогательная роль HBV несомненна, Вместе с тем имеются все

основания считать, что в этом дуэте ведущая партия принадлежит НDV (Rizzetto

М., Ponzetto А., 1995).

При первичной HDV/HBV-коинфекции активная репликация HDV приводит к

подавлению репродукции HBV. Содержание HBV-ДНК уменьшается или полностью

исчезает из крови, прекращается циркуляция HBeAg, падает содержание, а у 2-

10% Больных исчезает, hBsAg. Такая динамика была выявлена в опытах на

обезьянах и многократно подтверждена в клинической практике, в том числе и в

наших наблюдениях. В объяснении природы угнетения HBV-инфекции под влиянием

HDV, наряду с прямым взаимодействием двух вирусов, допускают дополнительную

стимуляцию защитных механизмов, приводящих к иммунному клиренсу

инфицированных тетщ тоцитов (Negro М. et. а1., 1989). Подавление репликации

HBV чаще временное, но может быть и стабильным. Во втором случае одновременно

с HBV может закончиться и HDV-инфекция. Подчеркнем, что при HDV/HBV-

суперинфекции прогрессирующее течение болезни с развитием фульминантного

гепатита или цирроза печени также обусловлено прежде всего HDV. У хронических

HBeAg-позитивных носителей присоединение HDV-суперинфекции нередко

сопровождается прекращением циркуляции свободного HBeAg (Wu J.C. et а1.,

1996). Вместе с тем в литературе приводятся и противоположные наблюдения.

После пересадки печени больным с фульминантным микст-гепатитом B+D у двух

наблюдался рецидив фульминантного ГВ (Marsman W.A. а1.. 1997).

Разной является и характеристика повреждающего действия HDV и HBV. При ГD, в

отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. В

эксперименте на обезьянах было показано, что при инокуляции контаминированной

HDV крови повышение АлАТ наступает более короткие сроки, чем при заражении

HBV, причем не выборочно, а у всех без исключения животных. В клинической

практике этому соответствует присущая ГD более короткая инкубация, в среднем

составляющая 35 дней, что более чем в 2 раза меньше, чем при ГВ. Она близка к

продолжительности инкубации при ГА, для которого характерно именно прямое

цитопатическое действие вируса. Имеются и морфологические цитохимические

подтверждения прямого цитопатического действия HDV. При исследовании в

культуре клеток показано блокирующее действие HDV-PHK на металлоорганические

серосодержащие промоторы, играющие важную роль в m точном метаболизме. Таким

образом, по крайней мере, если при ГВ цитолиз гепатоцитов, преимущественно

иммуноопосредован и соответствует иммунопатологическим механизмам, то при ГD

основное значение имеет прямое цитопатическое действие вируса.

Вместе с тем, следует полагать, что и при ГD важны особенности ответной

реакции организма, т. е. иммунные механизмы. По-видимому, при ГD, как и ГВ,

происходит экспрессия HDAg на мембрану гепатоцита (virus hepatocyte membrane

display), "запускающая" каскад иммунных реакций, определяющих иммунный

цитолиз инфицированных гепатоцитов. Согласно нашим материалам, при остром ГD

изменения Т-лимфоцитарной реакции по своей характеристике близки к сдвигам,

наблюдающимся при ГВ. При этом приходится учитывать, конечно, одновременно

развивающийся ответ на HBV, а также "фоновый" иммунодефицит у хронических

носителей HBsAg при HDV/HBV-суперннфекции.

Косвенным подтверждением значения иммунного ответа является широкий диапазон

вариантов течения HDV-инфекции - от латентных форм до клинически манифестных,

в том числе крайне тяжелых. Это может в определенной степени зависеть и от

генетической неоднородности HDV, наличия мутантных штаммов. Установлено, в

частности, что Южно-Американский штамм HDV генетически наиболее существенно

отличается от остальных (Purcell R.H., 1994). Вместе с тем это не исключает

определенной зависимости различий течения HDV от иммуногенетических факторов.

При HLA-фенотипировании показана преимущественная восприимчивость к

HDVинфекции у представителей фенотипа HLA-DR2, которым присуща

предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям (Fazzorn В, et а1., 1994).

Имеются также данные о преимущественной частоте развития HDV-суперинфекции у

носителей HBsAg, представителей фенотипов антигенов HLA-B35 и В8 (Левитан

Б.Н. и др., 1993). Отметим также, что HDV, как и HCV (гл. 9), рассматривают

как вирус, способный "запускать" аутоиммунный гепатит (РЬШрр Т. et а1.,