Система кроветворения

   Осмотр.

   Особенности окраски кожи - "мраморность", сетчатость - "ливедо", бледность, иктеричность, "восковой" оттенок, вишнево-красный цвет.

   Наличие геморрагической сыпи, изменения языка ("лакированный", красный, трещины, сглаженность сосочков). Некротические и гангренозные поражения в полости рта - состояние небных миндалин, десен. Наличие асимметрии живота, увеличение левой половины его за счет селезенки, состояние суставов, опорно-двигательного аппарата.

   Пальпация:

   Состояние лимфатической системы, болезненность при пальпации костей, печени, селезенки, дать характеристику поверхности, консистенции.

   Перкуссия:

   Определение размеров печени по Курлову и селезенки. Перкуссия по длинным трубчатым костям, по грудине, ребрам - наличие болезненности, проверка симптомов жгута, щипка.

  

   Общий осмотр и имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований помогают выявить ведущий синдром (-ы) и подойти к формулировке предварительного диагноза. Далее, согласно предварительной диагностической гипотезе, назначается план дополнительных исследований для подтверждения или исключения диагностической гипотезы и формулируется окончательный клинический диагноз с указанием:

   - основного заболевания,

   - осложнения основного заболевания,

   - сопутствующих заболеваний.

   Окончательный клинический диагноз формируется через синдромный подход. Это творческая работа врача, которая приводит к медицинскому заключению о состоянии здоровья пациента, его заболевании.

   Согласно одному из определений, клинический диагноз - "это определенным образом выстроенная причинно-следственная связь между синдромами".

   Выявляя симптомы (субъективные, объективные, параклинические), можно сгруппировать их в синдромы - это относительно устойчивая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом.

   Ряд пропедевтических школ выделяют два типа синдромов - простые и сложные. Простые сформированы из одного уровня исследования, например, стенокардия - синдром, включающий детализацию жалоб; синдром уплотнения легочной ткани - это совокупность симптомов, которые могут быть обнаружены при объективном исследовании, используя физические методы; мочевой синдром - это уже включение лабораторных исследований.

   Сложные синдромы объединяют симптомы двух или более уровней исследования. Например, синдром нарушения сердечного ритма проявляется и субъективной симптоматикой, и изменениями пульса, сердечных тонов (объективное исследование), и изменениями ЭКГ.

   Таким образом, в диагностическом процессе врач проходит три этапа творческой работы: 1) поиск симптомов, 2) группирование симптомов в синдромы, 3) поиск связей между синдромами и конструирование диагноза.

   Первый этап самый сложный и во многом определяет успешность второго и третьего этапов.

   В заключение хотим напомнить необходимые условия диагностики, завещанные нам великим русским ученым, прекрасным педагогом, клиницистом, написавшим лучшие руководства и учебники по пропедевтике в нашей стране, академиком РАМН В.Х.Василенко. Вот они:

  -- Знание симптоматики нозологических форм.

  -- Хорошее владение методами и техникой непосредственного клинического исследования.

  -- Понимание патогенеза каждого симптома.

  -- Умение или стремление обнаружить взаимную связь симптомов.

  -- Учет генетических и приобретенных особенностей пациента.

  -- Знание диагностической ценности дополнительных методов клинического исследования.

   Врач должен помнить, что больного необходимо исследовать полностью, "с головы до ног", знать, что болезни представляют собой не только соматическое страдание, не только биологическое, но и социальное явление.

   Овладевать методами обследования и основами диагностики врач начинает в медицинском вузе, на ранних этапах обучения, а затем учится и совершенствуется всю жизнь.

  

  

Правила оформления титульного листа фрагмента истории болезни

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав.кафедрой

Преподаватель

Фрагмент истории болезни

Ф.И.О. больного в родительном падеже, возраст

Отделение, номер палаты

Диагноз (кратко)

Куратор: студент 3 курса ...группы

лечебного факультета

Ф.И.О. студента

Дата курации

Волгоград-2008

Литература

  

  -- Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. - М., "Медицина", 1985.

   2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., "Медицина", 2005.

   3. Гукасян А.Г. Внутренние болезни. - М., "Медицина", 1965.

   4. Ермилов Л.П., Сафронников Л.В. Пациент как субъект диагностического процесса //Клиническая медицина. - 1996. - N3. - С.75-76.

   5. Комаров Ф.И., Рудаков А.Г., Барманова Е.Ю. Идеи и правила организации материалов по этике в учреждениях, занимающихся проведением клинических испытаний //Клиническая медицина. - 1998. - N3.

   6. Комаров Ф.И., Лопухин Ю.М. Права человека и биомедицинская этика //Клиническая медицина. - 1998. - N4.

   7. Отто В., Хамбш К., Тройтаер Г. Медицинская поликлиническая диагностика. - М., 1979.

   8. Померанцев В.П. Стратегия диагностического обследования в клинике внутренних болезней //Клиническая медицина. - 1991. - N1. - С.108-114.

   9. Практические навыки терапевта: практич.пособие /Г.П.Матвейков, Н.И.Артишевская, Л.С.Гиткина и др.; Под общ. ред. Г.П.Матвейкова. - Мн.: Выш. шк., 1993. - 656 с.: ил.

   10. Тареев Е. М. Основы нефрологии -- М., 1972.

   11. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. - М.: "Практика". - 2001.

   12. Тетенев Ф.Ф. Для чего нужна теория диагностики //Клиническая медицина. - 1996. - N3. - C.73-74.

   13. Черноруцкий М.В. Диагностика и лечение внутренних болезней. - М., Медгиз, 1947.

   14. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии //РМЖ. 2000; 8 (17): 727-9.

   15. Шульцев Г.П. Клиническое значение осмотра больного //Клиническая медицина. - 1973г. - N 2. - С. 65-74.

   16. Электронная библиотека "Гексал", 2003.

   17. Энциклопедия клинического обследования: пер. с англ. //М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - 701 с.

  

  

  

  

  

  

  

  

27