45. Нейропсихологические синдромы поражения глубоких подкорковых структур мозга.

46. Нарушение произвольной регуляции высших психических функций и поведения в целом.

Нарушения произвольных движений и действий составляют лишь часть тех дефектов произвольной регуляции психической деятельности, которая наблюдается у больных с локальными поражениями головного мозга. Основными аспектами динамической организации психической деятельности является: произвольность, опосредованность речью и осознанность — как сложные системные качества. Нарушения произвольной регуляции высших психических функций тесно связаны с нарушением их речевой опосредованности и осознанности или сложных форм сознательной психической деятельности.

В соответствии с концепцией А.Р. Лурия о структурно-функциональной организации мозга с произвольным контролем высших психических функций связан третий структурно-функциональный блок мозга — блок программирования и контроля за протеканием психических функций. Мозговой субстрат этого блока составляют лобные доли мозга, в котором выделяется моторная и немоторная кора.

У человека поражение лобных полей характеризуется многими различными симптомами, среди которых центральное место занимают нарушения произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и нарушения целесообразности поведения в целом. У данной категории больных страдает структура психической деятельности. В то же время у этих больных остаются сохранными отдельные частные операции, сохранен запас знаний, однако их целесообразное использование в соответствии с поставленной целью оказывается невозможным. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются у больных с массивными поражениями лобных долей. В этих случаях больные вообще не только не могут самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и не могут действовать в соответствии с уже готовой программой, данной им в инструкции.

Не менее четко нарушение регуляции движений проявляется в таких сложных двигательных актах, как рисование и письмо. Так, при попытке нарисовать замкнутую геометрическую фигуру такие больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту несколько раз или вместо заданной фигуры (квадрат) рисуют другую (треугольник). При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (машина, тишина), — пишут лишние буквы (машииина, тишииина), что также следует расценивать как персеверации, проявляющиеся в сложном автоматизированном навыке — письме.

В слуховом восприятии дефекты произвольной регуляции выступают в виде трудностей оценки и воспроизведения звуков (ритмов). В задании на оценку и восприятие ритмических структур (серийных структурированных звуков) больные обнаруживают различные трудности. При оценке ритмов у них легко появляются персеверированные ответы.

В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции проявляются в трудностях опознания на ощупь тактильных образцов (фигур доски Сегена).

У больных с поражением лобных долей (левая лобная доля) наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. Особенно часто они проявляются при решении арифметических задач. Одним из важнейших симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности является появление интеллектуальных персевераций, т.е. в инертном повторении одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях.

Так, при серийном вычитании (от 100—7 и т. п.) больные с поражением лобных долей мозга делают несколько (2—4) правильных действий (100—7 = 93—7 = 86—7 = 79), но затем начинают давать стереотипные ответы (79—7 = 69—7 = 59—7 = 49), не замечая своих ошибок.

В данном случае мы имеем нарушение сознательной структуры произвольно регулируемой психической деятельности. Нарушение произвольной регуляции при поражении лобных долей мозга не ограничивается отдельными видами психической деятельности, а распространяется и на все поведение человека в целом, т. е. имеет место нарушение программирования собственного поведения (больной, увидев дверь, открывает и входит внутрь... шкафа, и не может объяснить зачем он это сделал). Механизм произвольной регуляции можно рассматривать как самостоятельный фактор, нарушение которого вызывает целую совокупность дефектов, т.е. целый нейропсихологический синдром.